职业健康检查机构备案管理规定(全套资料6个附表).pdf

职业健康检查机构备案申请表

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

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职业健康检查机构备案表

备案单位名称

备案单位地址电话传真

邮政编码电子邮件

法定代表人职务/职称

项备1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

目案

类3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

别检

查5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当具有《放射诊疗

许可证》）及副本（复印件）；（）

2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400

平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；

（）

所3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫

附

资生技术人员的有关资料；（）

料4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；（）

清

单5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出

职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件的有关资

料；（）

6.职业健康检查质量管理制度有关资料；（）

7.备案的职业健康检查项目详细说明；（）

8.市级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）。

本单位保证上述资料属实。

备案单位法定代表人：备案单位：

（签章）（公章）

年月日

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职业健康检查执业医师、护士等相关医疗卫生技术人员情况表

性出生职务/所在从事取得职业病诊断医师、

姓名学历工作年限执业证书编号

别年月职称科室专业护士等相关资格日期

备案单位（盖章）：填报人：填报时间：

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职业健康检查仪器和设备清单

序号仪器、设备名称型号数量用途