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四棉临床查验管理与连续改良

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质控人员：

一、查验质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）部门设置、布局、设备设备；服务项目；急诊查验

1、设置、布局、设备设备切合《医疗机构临床实验室管理方法》；

合作单位服务协议；

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

2、按期网络通告细菌耐药、临床标本菌种散布（1次/季度）；三年展开

的查验新项目一览表（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊查验满意度检查

表（2次/年）；

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标记物、凝血和感染）

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

5、查验项目、设备、试剂管理：三证齐备；分子诊疗项目（外

送）；应急检测能力和技术贮备；方法学考证及评论记录

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

6、新项目审批及实行流程：步骤；新项目实行后的追踪，听取

临床对新项目设置合理性的建议，改良项目管理

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，依如实行并记

录

1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；

实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标记、工作流程防止交错

污染；

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

2、洗眼器、冲淋装置及其余抢救设备及耗材、警告表记、《实验

室工作人员健康档案》；

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

3、《传得病职业裸露应急方案》培训操练；《标本溢洒办理流程》

消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整顿

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急方案、

记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储藏、

记录《化学危险品溢出与裸露的应急方案》

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

（三）具备临床查验专业资质的人员进行查验质量控制活动，解说检

查结果、生化室≥80%的职工持卫生部核发的大型生化剖析仪上岗证、科

主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、按期培训及查核》、检

验全程质量控制受权及动向管理

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

（四）查验报告实时、正确、规范，严格审查制度

1、量值溯源、校准考证、能力考证、室内质控、室间质评

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

2、查验报告时限（ＴＡＴ）：临检惯例项目≤30分钟；生化、免疫

惯例项目≤1个工作日；微生物惯例项目≤4个工作日；时限切合率≥

90%；《查验结果报告时间按期评估》

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

3、《查验报告双署名制度》及审查《复检制度》及记录；《查验报

告单书写制度》书写规范、一致，检查内容：格式、查验项目名称中英

文比较、报告单位、参照范围、患者信息、标本种类、标本收集时间、

结果报告时间、双署名等

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

4、《实验室与临床交流体制》宣传、咨询、交流、记录；《查验与

临床的科间协调会议制度》每年1-2次

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》

（1）从前存在的问题及改良状况

（2）当前存在的问题及对策

(六)查验质量与安全管理小组

1、《查验质量与安全管理小组名册》及组织构造图

2、《查验质量与安全管理工作计划》