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2023年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染的预防与

控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，

结合我院实际，制定2023年医院感染管理工作计划如下：

一、依据国各级颁布的有关医院感染的法律、法规、部门规章、

规范性文件，制定、更新、完善我院的医院感染预防与控制的组织

机构、职责、管理制度、工作制度、工作流程、应急预案、技术规

范、质量考核标准等。

二、开展医院感染病例的综合性监测

1、连续不断地对医院所有科室、所有病人、所有医务人员的所

有部位的医院感染及其相关危险因素等进行全面监测。

2、各级监测组织及时发现医院感染散发病例和医院感染的暴

发，按规定的时限和途径进行报告，及时开展现场流行病学调查、

环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，分析感

染源、感染途径，提出控制措施，协调、组织有关部门进行处理，

切断传播途径，积极实施医疗救治，防止进一步感染，降低感染率，

减少获得医院感染的危险因素。

3、感染办专职人员定期到病房巡视，向医生和护士了解患者有

无新发感染情况；查阅目标人群的在院病历资料，结合病房的床边

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调查收集医院感染数据，对上报的医院感染病例和发现的可疑病例

进行确认、核实。

4、感染办及时对监测资料进行汇总，每季度进行一次医院感染

病例的统计分析，统计医院感染的现患率、漏报率，建立医院的医

院感染发病率基线；写出分析报告，评估医院感染危险因素，提出

控制措施，减少医院感染发病率。

三、开展医院消毒、灭菌效果监测

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测

（1）含氯消毒剂：每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进

行快速简易测试。

（2）戊二醛：每周一次，采用试纸法进行快速监测。

2、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的细菌污染量监测

戊二醛：每季度一次，细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出

致病性微生物。

3、压力蒸汽灭菌效果监测

（1）物理监测：每个灭菌周期均需监测，并记录。

（2）化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，

包内放化学指示卡监测。

4、紫外线灯管消毒效果监测

（1）日常监测：包括灯管应用时间，累积照射时间，累积时间

不得超过1000h。

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（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照

射指示卡测试，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强

度应≥70μW/cm2。

四、开展医院环境卫生学监测

1、医务人员手、空气、物体环境表面的监测

对重点部门进行常规监测，每季度一次；当发生医院感染暴发

时，随时监测。对监测结果要进行效果评价，对不合格项目要进行

原因分析，并制定改进措施。

Ⅲ类区域工作人员手：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄

色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。

Ⅲ类区域空气：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检

出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。

Ⅲ类区域物体环境表面：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出致

病菌为消毒合格。

2、医院污水监测

消毒处理后的污水中总余氯量每日监测2次，粪大肠菌群数每

月监测1次，肠道致病菌每年监测2次（主要检测沙门菌和志贺菌）。

处理后的污水应符合GB8978-1996《污水综合排放标准》和

GB18466-2001《医疗机构污水排放要求》：

1）连续3次各取样500ml进行检验，不得检出肠道致病菌。