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开办(筹建)药品零售企业

申

报

资

料

拟办企业：

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申报资料目录

序号序号内容页码

1开办（筹建）药品零售企业申请书

拟办企业法定代表人（负责人）简历,（附：身份证明、学历证明、

2

专业技术职称、职业资格证书复印件）

拟办企业质量负责人简历,（附：身份证、学历、技术职称、职业

3

资格、聘书复印件）

拟办企业处方审核人员简历,(附：身份证、学历、技术职称、职业

4

资格、聘书复印件)

拟办企业法定代表人（负责人）、质量负责人无《药品管理法》第

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76条、第83条规定情形的申明

拟办企业经营场所地理位置图（标明方位）、平面示意图（标明面

6

积）积）积）

7拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件

《授权委托书》（凡办理人员不是法定代表人（负责人）本人的应

8

提交）

9申请资料真实性自我保证书

说明：本材料须A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同

签字外一律打印。

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开办（筹建）药品零售企业申请书开办（筹建）药品零售企业申请书

拟办企业名称：

通讯地址：邮政编码：

拟法定代表人（负责人）：

联系人：电话：

申请日期：年月日

XXX市食品药品监督管理局制市食品药品监督管理局制

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填表说明

1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》

《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、申请人必须认真填写《开办（筹建）药品零售企业申请书》，确保内容

规范正确。

3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。

4、所列各项内容填写不下可另附页说明。

5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。

6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。

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企业名称

注册地址

邮政编码

联系电话

经营类别□处方药与非处方药

经营方式□零售□零售连锁

□乙类非处方药

企业级别

□三级□二级□一级（暂不填写，下同）

□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（疫苗除外）

经营范围

□中成药□中药饮片

营业及辅助产权性质营业用房办公用房合计

用房面积

(㎡)

□货柜货架□拆零工具及药袋□计量器具□温湿度计

设