2020《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》解读(全文).doc

2020《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》解读（全文）

近30年来，神经内分泌肿瘤的发病率增长迅速，明显高于其他肿瘤。但是相比其他肿瘤的规范化诊治的发展，神经内分泌肿瘤的诊治仍然存在许多不尽如人意的地方。消化系统是神经内分泌肿瘤的高发部位，其中以直肠占比最高，其次为胃、胰腺、小肠等。并且大部分患者是在内科或消化内科首次就诊。消化专业医生对于消化系统神经内分泌肿瘤的早期诊治责无旁贷。

2014年，中华医学会消化病学分会胃肠激素学组制定了《胃肠胰神经内分泌肿瘤内科诊治若干建议》，这是国内消化专业的第一个神经内分泌肿瘤的专家共识，为国内内科诊治神经内分泌肿瘤提供了重要的参考。2020年，学组组织多学科专家（内科、外科、病理、影像、核医学）共同制定发布了《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》，进一步推动了国内医生对于神经内分泌肿瘤的认识和规范诊治。

一、神经内分泌肿瘤生存率高，需提高认识实现早期诊断

神经内分泌肿瘤因非特异性症状而容易导致延误诊断。据估计，从出现症状到确诊时间长达5~7年。胃肠胰神经内分泌肿瘤的总的5年生存率为30%~90%，而27%患者在诊断时已经发生远处转移，23%已出现局部扩散。李景南教授认为，神经内分泌肿瘤的生存率较其他实体肿瘤高，但是往往诊断历时太长，导致生存率下降，因此提高认识、实现早期诊断对于提高生存率至关重要。

二、认识神经内分泌肿瘤，首先先了解其临床症状

李景南教授强调，神经内分泌肿瘤多表现为非特异性症状，而且不同部位及类型表现不同。根据是否分泌相关激素，分为功能性和无功能性肿瘤，功能性肿瘤临床表现与分泌的肽类激素有关，表现为相关的综合征，极少数可以分泌多种激素从而会导致更不典型的临床症状。无功能肿瘤多出现肿瘤压迫或转移的症状。

表功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤相关激素和临床特征

不同部位神经内分泌肿瘤具有不同的症状特征，详见下图

目前很多内镜医生已经关注到直肠内分泌肿瘤，但是相同直径大小的直肠神经内分泌肿瘤较早癌转移率低，因此所要采取的内镜下治疗完全不同，临床需要首先做好签别诊断。

三、发现症状，需明确诊断

对于疑似神经内分泌肿瘤的患者，临床可以通过实验室检查、影像学检查、消化内镜检查、病理诊断、分型诊断进行诊断及病情评估。

1.实验室检查

实验室检查的指标可以分为三大类：非特异性、特异性和新型生物标志物。

非特异性指标铬粒素A是目前公认最有价值的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤（无论功能性还是非功能性）的“通用”肿瘤诊断标志物，该指标与肿瘤负荷、复发转移相关，是肿瘤预后的预测因素，可用于肿瘤的治疗效果评价。

2.?常规影像学与分子影像学检查

常规影像检查在定位诊断、临床分期和判断可切除性方面价值最高。

核医学分子影像检查在寻找原发灶、临床分期、治疗方法选择、疗效随访和预后评估方面优势明显。

3.?胃镜检查

胃的神经内分泌肿瘤很多直径为5mm左右，与胃底体部小息肉非常相像。胃神经内分泌肿瘤检出率逐年升高，这与医师的认识和重视密切相关。息肉中75%为良性增生性息肉，不一定需要活检，但在特殊情况下的息肉，如胃体萎缩背景下的息肉，就很有可能是胃神经内分泌肿瘤，如果不取活检就容易造成漏诊。因此，李景南教授特别提出应重视胃底体息肉的活检，以避免胃神经内分泌肿瘤的漏诊。

4.超声内镜

超声内镜检查在胃肠道和胰腺疾病诊断中具有非常重要的作用，不仅可以实现病灶穿刺活检获取病理诊断，同时还可以了解病灶大小、起源位置、侵犯深度与面积，以及腔外血管与淋巴结转移情况。超声内镜诊断胃肠胰神经内分泌肿瘤的灵敏度达87%，特异度达98%，对于微小病灶（2~5mm）的识别优于CT、MRI和SRI。

5.病理

病理是神经内分泌肿瘤诊断的金标准。诊断神经内分泌肿瘤时，除了评估分化程度和分级外，还要做核分裂像素和Ki-67指数。李景南教授提到，有少数患者为神经内分泌肿瘤与其他非神经内分泌肿瘤的混合性肿瘤，这就需要病理做出准确的诊断。

四、遵循个体化基础上的多学科综合治疗

神经内分泌肿瘤的治疗需要综合考虑分级、分期、分型和伴发疾病，病情各异，治疗方法无法实现“一刀切”，需要遵循个体化基础上的多学科综合治疗。治疗方法包括：手术治疗、内镜治疗、放射介入治疗、肽受体介导的放射性核素治疗、生物治疗、分子靶向治疗和化学治疗。共识总结了胃肠胰神经内分泌肿瘤的治疗原则，按照疾病症状、分期、分型、分级等，主要为控制激素相关症状或综合征以及控制肿瘤生长两大方向，具体见下图。

图??胃肠胰神经内分泌肿瘤内科药物治疗选择策略

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注：ACTH为促肾上腺皮质激素；VIP为血管活性肠肽；SSA为生长抑素类似物；PPI为质子泵抑制剂；CAPTEM为替莫唑胺+卡培他滨；NET为神经内分泌瘤；FOLFOX为奥沙利铂＋亚叶酸钙＋５-氟尿嘧啶；EP为依托泊苷＋顺铂；EC为依托