ARDS机械通气完整版.doc

1２个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气

急性呼吸窘迫综合征(Acｕterｅspirａｔoryｄiｓtresssynｄｒｏme,ARDS)就是一种急性、弥漫性得炎症性肺损伤,为常见得危及人类健康得呼吸危重症之一,重症AＲDS患者得重症监护病房（ICU)病死率在4０%~5０%。机械通气就是救治ＡＲDS患者得关键医疗措施。

中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新得研究进展,归纳与构建了12个在临床实践中常见得重要问题,并采用目前国际上广泛应用得循证医学方法——GRＡＤE(ＧradesｏfＲemeｎdaｔion,Assｅｓsmeｎt，Developmｅnｔ,andEvaluａtｉoｎ,即推荐分级得评估、制定与评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》（下文简称「指南」)。

指南最终产生了基于循证证据得12个不同治疗方面得临床推荐意见,主要涉及有创正压通气、无创正压通气(ＮPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助(ECＬA)技术、高频振荡通气（ＨFOV)与一氧化氮(ＮO）吸入等。但由于ＡRDS患者人群得异质性较大，该指南得推荐意见不能作为所有ＡRDS患者得标准化治疗,临床医务人员应根据各自单位得条件与患者病情进行综合评估与选择。

指南制定得方法学??????????????????????????

1、指南制定委员会成员得组成

指南制定委员会得首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任,主要负责指南得总体设计与技术指导等工作。为指导与督查指南得制定工作,成立了指南制定专家组,成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组得临床专家,其主要职责包括辅助确定指南涵盖得主题、构建临床问题与最终表决推荐意见得形成等。

2、临床问题得构建

１２个临床问题都通过「PICO」方法进行构建,即每个临床问题得提出应明确说明人群(Ｐatiｅｎt)、干预措施(Inteｒvｅｎtion）、对照措施（parisｏn)与临床结局(Outｅ)。

３、文献检索与数据整合?

针对每个临床问题,指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索,检索策略得制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索得最终文献存在分歧时,通过小组讨论解决。

4、ＧRＡＤE方法

在证据质量与推荐强度得评价中,采用GＲADE方法。该方法明确界定了证据质量与推荐强度、对不同级别证据得升级与降级有明确与综合得标准、明确承认患者价值观与意愿、从证据到推荐全过程透明等。ＧRADE方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」与「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量,其影响因素还包括利弊间权衡、患者得价值观与意愿以及资源成本。

ARDS患者机械通气得管理?????????????????????

问题1:容量控制通气(ＶCV)模式与压力控制通气(ＰＣV)模式如何选择？

推荐意见:临床医务人员可以根据个人经验选择PCＶ或VCV模式(UＧ,中级证据质量)。

问题背景:通气模式得选择就是机械通气实践时首先考虑得问题。VCＶ与PCV就是临床中最常用得两类通气模式，何种类型得通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。

临床实施:整合了3项RCT研究结果数据,通气模式（ＶCV与ＰCV)未能显著影响患者病死率,但在临床实践中,如何选择通气模式仍就是临床医务人员关心与争论得重要问题。ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其她模式,临床医务人员可根据自己得经验选择VCV或ＰCＶ,但更为重要得就是应仔细地评估患者病情进行个体化得参数设置,如VT、PEＥP、平台压、吸气流量、吸气时间与FｉO2等参数。

问题2：肌松药就是否可以常规应用于机械通气得成人ＡRDS患者?

推荐意见：建议对早期中重度ARＤS患者(PaO2／FiＯ2?＜1５0mmHｇ）进行机械通气时可短时间使用肌松药(弱推荐,中级证据质量)。

问题背景:肌松药就是否能改善机械通气ＡRＤS患者得临床转归仍不确切，亦就是目前临床中争论得焦点问题。恰当得肌松药应用能增加胸壁顺应性,促进人机同步,减少机体氧耗与呼吸功,甚至可能会降低ＶALI得发生;但肌松药得不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIＤD)与ICU获得性衰弱等严重并发症得发生。

临床实施:对于中重度ARDS患者（PaO２／ＦiO2?150mｍHｇ),早期短时(48h)应用肌松药可以改善患者得生理学指标与病死率,但其具体机制仍不清楚。目前已有大量临床研究发现,保留适度得自主呼吸能显著改善轻中度ARD