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痛风诊疗规范

一、定义

痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病。临床上以高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形、肾小球和肾小管等实质性病变和尿酸结石形成为特点。

本病属于中医“痹症”范畴。

二、诊断标准

1.诊断标准：参照1997年美国风湿病学会制订的急性痛风关节炎的诊断标准。

符合以下三点中任何一点即可诊断为痛风性关节炎：

1.1关节液中有特异的尿酸盐结晶体。

1.2有痛风石用化学方法或偏振光显微镜观察证实有尿酸盐结晶。

1.3具备下列临床、实验室检查和X线征象等12条中的6条者

⑴1次以上的急性关节炎发作。

⑵炎症表现在1天内达到高峰。

⑶单关节炎发作。

⑷观察到关节发红。

⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀。

⑹单侧发作累及第一跖趾关节。

⑺单侧发作累及跗骨关节。

⑻可疑的痛风石。

⑼高尿酸血症。

⑽关节内非对称性肿大X线检查。

⑾骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂。

⑿关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性。

2、临床表现：

(一)、无症状性高尿酸血症

患者无临床症状，只是血清尿酸水平增高，甚至可以持续终生不出现症状。也有几年甚至十年以上才出现症状者。

(二)、关节病变

1．急性期突然关节剧烈疼痛，一般发生在夜间，常犯下肢关节，以第一跖趾关节、趾间关节受累较多，其他依次是足背、踝、足跟、腕、手指等处的关节。局部红肿灼热，肤色黯红或粉红，压痛明显，关节活动受限，有的还不能站立或行走。疼痛于24～48小时达到高峰，轻者几小时内缓解，或持续1～2天。重者发作可持续几天到数周，急性症状消退时关节上皮肤可反复脱屑。

2．间歇期为反复急性发作之问的缓解状态，多无任何不适或仅有轻微的关节症状，此期诊断必须依赖过去的急性关节炎发作病史及高尿酸血症。急性痛风性关节炎缓解后，常在一年内复发，复发频率和程度个体差异较大。

3．慢性期由急性发展而来，随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐渐加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸形。耳廓、跖趾、指间、指关节等处可见痛风石。

(三)、痛风石

痛风石由尿酸钠沉积于组织所致。除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风石，但以关节软骨周围的组织中多见。痛风石是病程进入慢性的标志，通常发病10年左右可出现体表痛风石，好发部位以耳廓多见，其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱。少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨等。

(四)、肾脏病变

约20％～40％痛风患者伴有肾脏病变。常见有：①尿酸盐肾病：最初表现为夜尿增多、尿比重降低。累及肾小球后可有轻至中度蛋白尿，或镜下血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后出现氮质血症。②尿酸性尿路结石：发生率为20％一25％，且与血尿酸水平呈正相关。出现结石的平均年龄为44岁左右，40％患者尿路结石先于痛风性关节炎出现。

三、中医辩证分型

1、湿热蕴结证

局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。?

2、脾虚湿阻证

无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。?

3、寒湿痹阻证

关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。?

4、痰瘀痹阻证

关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。

四、治疗方案

治疗原则：迅速有效的缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而预防痛风发作。

（一）中医治疗

1.辨证选择口服中药汤剂

1.1、湿热蕴结证

治法：清热利湿，通络止痛。

方用四妙散加减。?

苍术12g??黄柏12g??川牛膝15g??薏苡仁15g当归12g??川芎9g

虎杖15g??防风9g??土茯苓30g???萆薢15g?泽泻9g?

1.2、脾虚湿阻证

治法：健脾利湿，益气通络

方用黄芪防已汤加减

黄芪20g?防已9g?桂枝9g?细辛3g??当归9g?独活9g?

羌活9g?白术9g?防风6g?淫羊藿12g?苡仁20g?土茯苓15g

萆薢15g?甘草6g。

1.3、寒湿痹阻证

治法：温经散冷，除湿通络

方用乌头汤加减

制川乌3g?生麻黄6g??生黄芪20g?生白芍12g?苍术9g?生白术9g?

羌活9g??姜黄9g???当归9g???土茯苓15g?