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职工工伤类劳动能力鉴定申请表
（一）
姓名性别
参鉴人近期
身份证号二寸免冠彩色
照片粘贴处
联系电话
被鉴
定人家庭住址邮编：
信息名称：
用人单位地址：邮编：
联系人：电话：
《工伤认定结论通知书》编号本人社工认字[]号
申请人：联系电话：
用人单位
申请地址：邮编：
人其他人姓名：联系电话：
信息社保经办机构申请人：联系电话：
被鉴定人本人□是申请日期年月日
申请□致残及自理障碍等级鉴定（□初次鉴定；□复查鉴定；□委托初次/复查鉴定）；
□延长停工留薪期确认；
鉴定
□初次配置（1.2.）辅助器具确认；
项目
□工伤职工疾病与工伤有无直接因果关系确认。
申请人签名或签章：申请单位签章：
申鉴
事项
确认
年月日年月日
职工工伤类劳动能力鉴定申请表
（二）
提出工伤职工所患疾病与工伤有无直接因果关系确认建议
1.工伤发生简要经过（时间、地点、部位、伤情等）：
2.建议：
依据《辽宁省工伤保险实施办法》规定，建议您到市劳动能力鉴定委员会，
提出工伤者（）疾病与工伤有无直接因果关
系确认申请，并参加其组织的现场鉴定。本部门将依据市劳动能力鉴定委员会
工伤作出的“疾病与工伤有无直接因果关系确认”结论，作出您所患疾病是否为工
认定
部门伤的认定书。
建议
工伤认定部门签章（公章）：
意见
年月日
“老工伤”及委托工伤鉴定认定意见
1.伤病发生简要经过（时间、地点、部位、伤情等）：
2.意见：
工伤（是□否□），（同意□不同意□）当事人参加工
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