普通东区福建医科附属协医院医师冠心病例.pptx

在冠心病中琥珀酸美托洛尔的应用姓名：胡榕医院：福建医科大学附属协和医院

主诉与现病史基本情况：入院时间：2016.8.24主诉：反复胸痛3年余，加剧3天现病史：（请描述清楚胸痛5要素：疼痛部位，疼痛性质，疼痛的诱因，疼痛持续时间和缓解方式，疼痛伴发症状）3天前无明显诱因出现胸痛较前加剧，位于心前区，约一巴掌大小，呈闷塞样，程度较前剧烈，发作较前频繁、约每日发作1-2次，数分钟至10余分钟，服用“单硝酸异山梨酯”可缓解，伴轻微出冷汗，无面色苍白，无恶心、呕吐，无心悸、气喘，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气等病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

既往史及个人史既往史：既往发现“高血压病”病史5年，最高血压170/90mmHg，平素服用“硝苯地平控释片”，血压波动于130/70mmHg左右；“糖尿病”病史5年，平素服用“比格列酮”，空腹血糖波动于7mmol/l左右。4年前因“车祸”致“左侧股骨颈骨折”，曾手术治疗后遗留“左股骨头坏死”（具体不详）。“痛风”病史1年余，长期口服“苯溴马隆”治疗。个人史和家族史：无特殊病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

体格检查体温：36.5℃血压：145/84mmHg?，脉搏：74心率：74次/分肺部体征：阴性心脏体征：阴性其他阳性体征：病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

辅助检查心电图：窦性心律；完全性右束支传导阻滞；T波改变。病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

肌钙蛋白I阴性ug/ml总胆固醇TC6.46mmol/L空腹血糖6.5mmol/LALT12u/LAST31u/LLDL-C1.11mmol/LTG2.6mmol/LBUN12mmol/LCr263umol/L其他实验室检查病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；2、心源性晕厥可能；3、频率依赖性完全性右束支传导阻滞；4、高血压病（2级、很高危）；5、高尿酸血症；6、动脉硬化症（主动脉、双颈总动脉）；7、双肾多发囊肿；8、左侧股骨颈骨折术后，左侧股骨头坏死；9、2型糖尿病；10、前列腺增生症；11、痛风；12、轻度脂肪肝；13.头颈部动脉多发粥样硬化斑块，双侧颈内动脉多发狭窄及大脑后动脉P1段明显狭窄。

药物治疗药物名称用法用量琥珀酸美托洛尔23.75mgqd硫酸氢氯吡格雷50mgqd瑞舒伐他汀钙5mgqd初步治疗方案治疗计划：予抗血小板聚集，制酸，调脂、稳定斑块，控制血糖，降压及减少心肌耗氧，营养心肌，改善循环，抗前列腺增生，等治疗。

Β受体阻滞剂的使用情况日期8.248.289.2BB剂量23.7547.595心率746862血压142/84143/81130/70

随访及用药随访经过、用药情况，检查指标等：出院后按嘱服用硫酸氢氯吡格雷抗血小板、琥珀酸美托洛尔降低心率、拮抗神经内分泌异常激活、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、氟哌噻吨美利曲辛抗焦虑等治疗。患者无胸闷、胸痛等不适。心率控制在60-65之间，血压在140/90mmHg上下波动。，

病例小结病例特点总结、经验分享等：在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者治疗中应用琥珀酸美托洛尔不仅具有大量的循症医学证据，在国内外指南中均有指出，而且实践中在心率允许时尽早应用琥珀酸美托洛尔，并逐渐加量，有益于改善预后、缓解症状