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施工升降机基础验收表
工程名称工程地址
使用单位安装单位
设备型号备案登记号
序号检查项目检查结论（合格√备注
不合格×）
１地基承载力
２基础尺寸偏差（ｍｍ）
３基础混凝土强度报告
４基础表面平整度
５基础顶标高偏差（mm）
６预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）
7基坑周边排水设施
８基础周边与架空输电线安全距离
其他需说明的内容:
总承包单位参加人员签字
使用单位参加人员签字
安装单位参加人员签字
监理单位参加人员签字
压验收结论：
施工总承包单位（盖章）
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