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**医院
关于下发《医疗质量综合考评实施方案》
(试行)的通知
各科室:
为了认真贯彻落实“医院管理年”活动提出的各项任务要
求,进一步强化和落实各项管理制度,坚持“以病人为中心”,
加大医院的改革力度,推进管理创新,规范医疗活动行为,全
面提高医疗服务质量和医疗安全,使我院的医疗质量通过监督、
检查、反馈、整改,不断持续改进,特制定本实施方案。
一、总体要求:以党的十七大精神为指导,全面落实科学
发展观,坚持“责任分解、责任考核、责任追究”的原则,夯
实基础质量,推行精细化管理和质量创新,促进医院又好又快
的发展。
二、综合考评指标
(一)医疗、护理、感染质量指标,主要是指临床、医院
感染控制、医技和护理范围。根据医院等级评审标准以及医院
评价指南的要求制定,主要考核的内容是:
1、临床工作考核内容:主要是考核13项核心制度即首诊
负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制
度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例
讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历书写基本规范与
管理制度、手术分级管理制度、技术准入制度,此外还包括“三
基三严”培训考核、科研、科室本地资料等方面的内容。
2、医技工作考核内容:主要是考核科室质控小组的工作、
是否定期进行质量评价与改进、报告单书写是否规范、各种检
查能否及时完成、交接班、设备运转、疑难病例讨论与随访制
度、配合临床科室情况、“三基三严”培训考核以及科室本地资
料等方面的内容。
3、护理工作考核内容:主要考核护士长管理、病区管理、
急救药品、器材管理、护理文书书写、一级护理质量、交接班、
护理查房、“三基三严”培训考核以及基本资料等内容。
4、医院感染控制工作考核内容:主要是考核各科室消毒隔
离制度的落实、消毒效果检测、医疗废物的收集、运送、手卫
生消毒、医院感染病例报告和合理使用抗菌药物、基本资料等
内容。
(二)医疗安全指标。主要是考核科室是否认真贯彻执行
国家卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及技术操
作常规;新技术、新项目的准入及申报;手术科室是否认真落
实术前讨论、围手术期管理制度;术中改变术式的告知、重大
治疗的变更等知情同意制度的落实情况;“三合理”(合理检查、
合理治疗、合理用药)执行情况;危急病人的应急反应能力等,
落实安全责任,杜绝医疗全过程中各类不安全因素,切实开展
医疗护理安全工作,确保科室医院全年无医疗差错事故的发生。
(三)医保合疗指标的考核。主要是医保合疗政策执行情
况、包括对患者的政策宣传、解释,合理检查、合理用药、合
理治疗等执行情况,以及收费项目的执行情况。
(四)科室管理。包括行政管理、劳动纪律、医德医风、
收费管理等。主要是考核科室在遵章守纪、民主管理、工作计
划、考核制度落实、绩效工资发放等执行情况。
三、监督检查
1、被考核科室必须服从医院的统一安排,按时完成各项工
作任务,自觉接受监督检查,对于不听从医院安排或不接受职
能部门检查的科室或个人进行责任追究、组织处理和经济处罚。
2、综合考核的分值:综合考核主要是以科室为单位采取“多
项分值加权平均法”计算综合份额占取分值比例。
(1)临床科室综合考核满分100分,医疗考核、感染管理
考核、护理考核、医保合疗考核、科室管理考核全部为100份
额,分别占取30分值、20分值、20分值、20分值、10分值。
(2)医技科室和其他科室综合考评满分100分,医疗考核、
感染管理考核、医保合疗考核、科室管理考核全部为100份额,
分别占取50分值、20分值、20分值、10分值。
3、考核部门:由医务科、护理部、医保合疗办、院办、总
务科负责考核,
4、考核方法:各考核部门应在每月5日前将上月考核结果
报院办,院办负责“多项分值加权”的汇总,汇总后报财务科。
各部门做好原始记录,检查结果作为考核的依据。
5、各考核部门要严格履行职责,做好对被考核科室的检查、
考评、计分工作,严格考核,不徇私情,杜绝弄虚作假现象的
发生,要做到评分有标准,计分有依据,得分有说服力,对于
不严格考核弄虚作假的情况,一旦查实将给予严
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