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附带民事和解协议书
甲方（致害人）：________身份证号：____________________________
联系方式：___________________________（签字处按手印）
住址：___________________________（个人/家庭实际居住地址）
户口性质：____________________________（例如：城镇户口/农村户口）
工作单位或职业：____________________________（无职业填写无业）
所属派出所及调解组织等主管部门监督确认备案机构：（注明的上级机构以便进行监督、确认及备案）
乙方（受害人）：________身份证号：____________________________联系方式：___________________________（签字处按手印）
住址：___________________________（个人/家庭实际居住地址）
根据相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就甲方致乙方人身损害一事达成如下和解协议，以资共同遵守。甲方对于自己的错误行为造成的伤害后果承担完全责任。同时双方对本起纠纷的有关责任明确清晰的认识，本协议对纠纷的所有问题均已涵盖。经双方充分协商后达成如下协议内容：
一、纠纷事实情况概述（描述事故发生的经过及现状）：_______年______月______日，甲乙双方因某种原因发生纠纷，甲方不慎导致乙方受伤。事故发生后甲方主动寻求相关部门配合协商赔偿事宜并尽力提供资金支持进行补偿安抚措施以缓和双方矛盾；同时甲方真诚表达歉意，并得到了乙方的谅解和认可。经治疗后，乙方已脱离危险状态且无生命危险迹象。现甲乙双方就赔偿事宜达成和解协议。
二、赔偿金额及支付方式（双方根据具体损失及公平原则协商确定赔偿金额和支付方式）：甲方共计赔偿乙方人民币__________元整（￥________元）。以上赔偿金额包括医疗费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费等等费用，但不限于以上列举的支出明细，应包含双方认为达成和解所需要涉及的所有方面和潜在可能存在的其他相关支出等一切损失或支出费用的总额（包括但不限于乙方后续治疗费用等）。支付方式：（注明支付现金还是转账汇款等支付方式以及支付时间等细节）。
三、双方权利义务（明确双方的权利和义务关系）：甲方应按照本协议约定支付赔偿金额，履行赔偿责任。乙方应积极配合甲方处理相关事宜，并明确表示放弃提起任何附带民事诉讼请求和要求司法救助基金的机会以及进一步诉讼等可能要求的其它相关事项的权利；并就事件的发生保证不再进行恶化事件升级的报复行为或其它侵犯对方权益的行为的发生等相关的权利和义务条款内容等。双方之间未履行协议内容的将依法追究违约责任或违约责任补偿措施等。
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