挖掘作业票近年原文.doc

挖掘作业票

工程名称：.编号：

施工单位

总包单位

作业内容

作业部位（部位）

作业时间

年月日时至年月日时止

现场环境概述

安全措施

□专项方案□安全技术交底□班前教育□安全带□安全帽□通风□设防护栏杆、安全网□劳动工具□挂警示牌□防毒面具□防尘措施□配监护人□挖掘机驾驶员上岗证□机械安全验收记录□基坑支护措施

作

业

人

员

情

况

序号

姓名

性别

年龄

身体状况

工种及证号

本人签字

监护人

签字

安全承诺

承诺人（项目经理）签字：

施工单位安全负责人意见：

签字：年月日

施工单位项目经理意见：

签字：年月日

监理单位意见：

安全监理工程师（员）签字：

总监理工程师签字：年月日

建设单位安全负责人意见：

签字：年月日

附：机械驾驶员上岗证复印件、挖掘作业示意简图。