2020年从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁(全文).doc

2020年从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁（全文）

糖尿病是当前威胁全球人类健康的严重慢性非传染性疾病之一[\t/CN311282202008/_blank1]。据国际糖尿病联盟(IDF)估计，全球各型糖尿病患者(20～79岁)共计4.25亿，预计到2045年将达6.29亿[\t/CN311282202008/_blank1]，我国糖尿病患病人数已达1.144亿(占全国总人数的10.9%)，高居全球首位[\t/CN311282202008/_blank2]，预计到2045年增长至1.198亿[\t/CN311282202008/_blank3]，可见糖尿病的防控形势严峻。

2型糖尿病(T2DM)作为糖尿病的主要类型，危害在于其并发症。其中心血管疾病(CVD)是T2DM患者死亡的首要原因，而合并慢性肾脏疾病(CKD)则显著增加T2DM患者的死亡风险。此外，T2DM患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素。因此，对T2DM合并CVD或心血管危险因素患者的管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点。近年，随着相关临床研究的增加和深入，人们对糖尿病及其并发症的认知和管理方法也随之发展变化。这种变化和进步于国内外糖尿病诊疗指南的更新中可见一斑，尤其是T2DM管理的相关内容，越来越体现出从以降糖为中心到以结局为中心的观念变革。

一、疾病控制-强化降糖的重要性

国内外主要的糖尿病指南包括美国糖尿病学会(ADA)、美国临床内分泌协会(AACE)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)、国际糖尿病联盟(IDF)等国际机构制定的指南，以及中华医学会糖尿病学分会(CDS)制定的中国2型糖尿病防治指南。

1993年糖尿病控制与并发症试验(DCCT)发现强化血糖控制(维持血糖浓度接近正常范围，HbA1C6.5%)可以有效延缓1型糖尿病(T1DM)视网膜、肾脏和神经病变的发生和发展[\t/CN311282202008/_blank4]。1998年英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示T2DM使用磺脲类药物或胰岛素强化血糖控制(空腹血糖FPG6mmol/L)可以显著降低微血管并发症风险[\t/CN311282202008/_blank5]。基于这些早期大型临床研究的循证依据，在稍早版本指南中，如2004年CDS指南、2005年ADA指南[\t/CN311282202008/_blank6]与2006年IDF指南[\t/CN311282202008/_blank7]，均突出了强化降糖在T2DM治疗中的重要性，尤其推荐大多数糖尿病患者将HbA1C降至7%以下。至此，对于T2DM管理的主流意见还是集中于血糖的控制，并期待强化降糖可以降低远期大血管并发症的发生风险。

随后，多项针对强化降糖是否能够控制糖尿病患者大血管和微血管并发症发生和发展的大型临床研究陆续展开。其中，控制糖尿病心血管风险行动计划(ACCORD)研究在纳入了糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管病史的T2DM患者后，发现强化血糖控制组全因死亡率增加且并未降低主要心血管事件的发生，而提前终止了研究[\t/CN311282202008/_blank8]。随后，2008年糖尿病与血管疾病行动(ADVANCE)研究进一步显示，强化降糖并不能显著降低T2DM患者的主要心血管事件和全因死亡率[\t/CN311282202008/_blank9]。而2009年发表的美国退伍军人糖尿病研究(VADT)也显示，对于血糖控制不佳的T2DM患者，强化降糖对主要心血管事件、死亡或微血管并发症(蛋白尿除外)的发生率没有显著影响[\t/CN311282202008/_blank10]。基于对过往研究的分析发现，DCCT研究中强化控制组有降低CVD的趋势，但发生CVD的事件数太少。UKPDS研究中，虽然强化治疗组较标准治疗组CVD事件下降16%，但差异无显著性[\t/CN311282202008/_blank11]。可见，强化血糖控制能否降低CVD事件既往研究未得出明确的结论。

二、以患者为中心的个体化治疗

随着人们对强化降糖的重新认识，各大指南也逐渐推荐放宽HbA1C达标的目标，并提出应根据实际情况为患者制定个体化的治疗。ADA、美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)于2009年发表联合声明[\t/CN311282202008/_blank11]，指出虽然强化降糖并未体现出明确的可降低CVD发生的益处，但无论是对微血管疾病还是大血管疾病，HbA1C7%仍是当时T1DM、T2DM患者最为合理和推荐的降糖目标，并推荐个体化的治疗方案。随后，CDS指南(2010年版)[\t/CN