医美皮肤美容治疗知情同意书.docx

皮肤美容治疗知情同意书

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师向就医者本人或监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就圆者本人或监护人的签字同息。现依法告知如下：

一、治疗前您应如实告知医生自己既往病史，以便医师正确判断治疗。有以下情况的请您禁做或慎做此项治疗：（1）严重精神异常，心理障碍，人格障碍，重要脏器功能不全，光敏体质，孕妇，体内有心脏起搏器或其它金属埋植物者不宜接受治疗。（2）近期服用光过敏药物、抗凝血药物，患有糖尿病、心脏病、高血压、癫病病及疤痕体质及出凝血功能障碍者慎做。若隐瞒病史而出现异常情况由就医者负责。

二、因疾病种类，病变的程度及个人体质的差异，光电、果酸、微针等美容治疗需多次，大部分就医者随着治疗次数的增加，皮损可逐渐减轻、消退，皮肤逐渐改善并达到治疗效果。但仍有个别就医者治疗效果可能不明显。严重病例需再次疗程治疗才能获得疗效，某些病例需综合治疗。

三、激光治疗术后可能会出现局部发红、肿胀、瘀紫等，一般在治疗后约半小时至1个小时左右或适当的冷敷均可完全缓解和消退，个别红肿瘀紫需1-2天消退，如肿胀、瘀紫严重或出现水疱、结痂不要自行处理，尽快与治疗医生联系。激光有创治疗可出现点状出血、渗出、表皮剥脱等现象，常在24-48小时结痂，7一10天左右痂皮脱屑而愈。

四、少数就医者治疗后可能会出现色素沉着或色素减退，一般在3-6个月恢复，极个别就医者需1-2年。因病种及治疗方法不同，极个别就医者局部可能出现轻度疤痕。

五、果酸治疗局部会发红、刺痒、烧灼、脱屑，个别有表面结痂。这些症状会在一周内逐渐消失，同时皮肤恢复正常外观。

六、射烦治疗后可能有短暂的发红、发热、皮肤干燥或局部有轻微小点状红斑，可经适当的冷敷后，均可缓解或完全消失。皮肤干燥可涂保湿滋润霜即可。

七、微针美塑治疗可有轻微痛感，治疗后皮肤会有红肿，个别处可能有淤青等症状，通常时间短暂，不需治疗可自行消退。

八、为保证治疗的效果和避免并发症的发生，治疗术后需必要的护理，请严格遵守医嘱。

九、由于个人审美观不同，治疗不一定能完全满足就医者的要求，但我们会在现行医学水平下保证医学的疗效，给就医者提供专业的医学技术和优质服务，望能理解。

十、就医者治疗前后需按要求拍照，以便疗效对比，若不配合拍照，治疗效果无法评估，我们无法对治疗效果负责，对就医者的照片我们会给予严格保密。

我已认真阅读上述全部内容，并完全理解，______________________________接受治疗。

就医者签名：_____________________ 签名日期：_______年_____月____日

监护人签名：____________与就医者关系：_________签名日期：_______年_____月____日

我已认真讲解上述全部内容，并清楚告知。

医生签名：__________________________ 签名日期：_______年_____月____日