ISPD腹膜炎治疗指南2016抢先读(一).doc

ISPD腹膜炎治疗指南2016抢先读（一）

ISPDperitonitisrecommendations:2016updateonpreventionandtreatment背景：腹膜炎是腹膜透析常见并且严重的并发症，尽管只有不到5%的腹膜炎病例会直接导致患者死亡，但仍有近16%的患者死亡或多或少归因为腹膜炎。反复且严重的感染常导致腹膜结构发生改变，甚至引起腹膜功能衰竭。对于长程腹透患者来说，腹膜炎仍然是PD技术失败的一个主要原因。国际腹膜透析学会曾分别于1993、1996、2000、2005以及2010年出版了相关的治疗指南，2016年的新指南主要由5部分组成：（一）腹膜炎的发生率；（二）腹膜炎的预防；（三）腹膜炎的初始表现和治疗；（四）腹膜炎的后续治疗；（五）未来的研究。本期推荐我们重点就本指南前3部分的概要向大家做以介绍，后2部分将在下月的推荐中呈现给大家。内容：（一）腹膜炎的发生率腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测1次腹膜炎的发生率(1C)；监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果(1C)；建议统一使用例/患者年来记录腹膜炎的发生率(未分级)。（二）腹膜炎的预防管道植入推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生素(1A)。导管类型关于导管类型对预防腹膜炎发生的作用，委员会无特别推荐(未分级)。连接方式推荐在CAPD治疗中使用带有“灌注前冲洗”理念的连接系统(1A)。培训项目推荐参照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南进行培训(未分级)；推荐有资质及经验的护士来进行培训(1C)。透析液委员会对透析液选择在预防腹膜炎的发生上无特殊推荐(未分级)。出口处护理推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）(1B)；建议及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的风险(1C)。肠源及妇科源性腹膜炎的预防推荐在肠镜检查(2C)及侵入性妇科检查(2D)前预防性使用抗生素。持续质量改进推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上实行持续质量改进项目(1C)；推荐由运营CQI项目的多学科小组在PD中心定期审视和回顾中心成果(2C)。二级预防推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生(1B)。（三）腹膜炎的初始表现和治疗临床表现及腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断应至少符合以下2点：（1）腹膜炎临床特征，例如腹痛和/或流出液浑浊；（2）透析流出液白细胞计数gt;100/μL或gt;0.1x109/L(存腹时间大于2小时)，多形核细胞gt;50%；（3）流出液细菌培养阳性(1C)；在腹膜炎诊断明确之前，透析液浑浊需按照腹膜炎来治疗直至诊断明确或者排除(1C)；无论诊断是否明确，都应该将流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养(1C)。识别病原微生物推荐使用血培养技术来进行PD流出液的细菌培养(1C)；如果培养阴性腹膜炎比例大于15%，则应该重新审视样本及改进培养方法(2C)。其他新型诊断技术关于腹膜炎诊断的新技术，目前尚无推荐的足够证据(2D)。经验性抗生素的选择经验性抗生素治疗应在正确留取了微生物标本后尽早开始(1C)；经验性抗生素治疗应考虑腹透中心的微生物感染史，且须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌(1C)；推荐使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰氏阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆盖革兰氏阴性菌(1B)。抗生素使用剂量除非患者出现全身败血症特征，否则应该首先考虑腹腔使用抗生素(1B)；如需要腹腔给予氨基糖苷类抗生素时推荐每日间断给药的剂量(2B)；应尽量避免腹腔长期使用氨基糖苷类药物(1C)；推荐在腹腔使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并应监测万古霉素的血药浓度，维持在15ug/ml以上(2C)；腹腔使用头孢菌素治疗时，既可以使用持续给药方案（每个交换使用），也可以使用每日间断给药(2C)。推荐理由：在等待了6年之后，ISPD更新了腹膜炎的治疗指南，并与之前的腹膜炎预防指南进行了整合，结合最新的循证医学证据，对腹膜炎的预防和治疗提供了新的指引。【文献出处：Li,etal.PeritDialInt.PublishedonlineJune9,2016】