昆明医学院一附属医院.pptx

冠心病亚急性前壁心梗姓名：刘中梅医院：昆明医学院第一附属医院

主诉与现病史基本情况：申*男53岁入院时间：2016年7月25日主诉：胸骨后压榨样疼痛2小时，不规律口服用药（除阿司匹林外患者不能详述）现病史：体格检查及辅助检查结果不详，胸痛半月，颜面部及双下肢水肿3天（当地某区医院）病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

既往史及个人史既往史：“心肌梗死”病史，“高血压”病史个人史和家族史：否认吸烟饮酒史病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

体格检查体温：36.5℃脉搏:86次/分血压：156/105mmHg颈静脉无充盈，心前区无异常隆起或凹陷，心界无扩大，心率86次/分，律齐，无心音增强或减弱，无心音分裂，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢轻度水肿体温：病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

辅助检查心电图：（请尽量抓取发作时和未发作时的图，做对照）病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

心脏超声：辅助检查

肌钙蛋白I0.371ug/mlCK-MB1.22ug/ml空腹血糖6.9mmol/L总胆固醇TC4,74mmol/LAST24.2u/LALT67.3u/LTG2.2mmol/LLDL-C3.35mmol/LCr92.3umol/LBUN6.25mmol/L实验室检查

诊断初步诊断：冠心病亚急性心肌梗死心脏不大窦性心律心功能II级高血压病2级极高危组

初步治疗方案治疗计划：完善相关检查给予抗血小板、抗凝、调脂、控制危 险因素等综合治疗择期介入治疗阿司匹林100mg,po,Qd氯吡格雷75mg,po,Qd瑞舒伐他汀10mg,po,QN美托洛尔47.5mg，po,QM单硝酸异山梨酯30mg,po,Qd低分子肝素0.4ml,iH,Q12h

造影：（请抓取造影剂打入后清晰的图形）冠脉造影

治疗经过手术治疗（手术方式、手术过程等）：拟行PTCA+冠脉支架植入术，征得家属同意后，继续冠脉内介入治疗追加肝素至9000u，以JL3.5Guiding成功置于左冠脉口，以Runthrough导引钢丝送至LAD远端未成功，向后使用JL4.0Guiding、EBU3.75Guiding，先后使用SION、Runthrough导引钢丝后将引导钢丝顺利通过LAD开口病变处放至远端，以Apex25*15mm球囊、Apex25*10mm球囊扩张，无明显夹层，造影示狭窄消失，TIMI血流Ⅲ级

术后/出院时治疗方案术后调整：阿司匹林100mg,po,Qd替格瑞洛90mg,po,Bid瑞舒伐他汀10mg,po,QN美托洛尔71.25mg，po,QM单硝酸异山梨酯30mg,po,Qd低分子肝素0.4ml,iH,Q12h

术后/出院时治疗方案出院带药：阿司匹林100mg,po,Qd替格瑞洛90mg,po,Bid瑞舒伐他汀10mg,po,QN美托洛尔95mg，po,QM单硝酸异山梨酯30mg,po,Qd

Β受体阻滞剂的使用情况日期7.257.267.277.287.297.308.18.3BB剂量47.571.259595心率8683767772707265血压146/105133/90122/85112/96120/85120/80

随访及用药随访经过、用药情况，检查指标等：2016年8月10日——电话随访无明显不适，血压多于120-130/80-88mmHg,HR60-65次/分嘱门诊复查

病例小结病例特点总结、经验分享等：对于冠心病患者的心率管理十分重要，控制心室率降低心肌氧耗，降低冠心病患者的主要终点事件。