常规体检表完整版.doc

PAGE

PAGE2

健康体检表

姓名

性别

出生年月

照片

身份证号

联系电话

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签名

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

cm

体重

Kg

医师意见

签名

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签名

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳米右耳米

医师意见

签名

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）

主检医师签字：体检医院公章

年月日