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(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标--第1页
(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标
备注:每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对
应的检查项目》
第一节基础及环节医疗质量(公共部分)
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、
整改,体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任)4.1.1.3
2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与
药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透
析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质
量管理标准与措施4.2.1.2
3、完善的医疗质量管理制度13项目核心制度(其中疑难
病例讨论体现多学科综合诊疗)4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南,培训记录
及及时更新记录。4.2.2.3
5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)预案、培
训、八大防范措施,不良事件报告、处理;(加分项)4.2.4.3
(针对科室)
6、患者安全目标:危急值、妥善处理不良事件,定期分析医疗安
全信息,持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行
处理)3.6.1;3.9.3.1
二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续
改进,诊疗方案由医疗组长审核4.5.3.2,4.5.3.1
4、随访制度落实情况。4.5.6.1;4.5.6.2
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7.4
(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标--第1页
(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标--第2页
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看
《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7.5
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况4.6.1.1
2、术前病情评估、术前讨论,制定手术计划。4.6.2
3、术前知情同意4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)
4.6.4
5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6.1
6、离体组织必须病理检查4.6.6.2
7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7.1
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7.2
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标,建立监测、原因分
析、反馈、整改和控制体系。4.6.8.3
第二节医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、
麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等
4.2.7.1
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与
合并症4.4.4.1
三、医院对全部科室的质控指标:4.5.7.2(具体计算
方法见第七章)
A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、
非预期手术例数等;
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