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内镜诊疗中心院感质控要点

一、组织管理

1、制度健全：根据相关法律法规建立健全内镜诊疗中心医院感染管理制度及消毒隔离制度。

2、完善操作规程：根据要求及时完善清洗消毒各项操作规程，并粘贴洗消室醒目位置，便于执行。

3、组织培训：定期对内镜中心工作人员进行相关知识培训，兼职护士同时需要熟练掌握内镜诊疗中心相关环境卫生学监测技能。

4、组织应急演练：制定突发事件应急预案并定期组织应急演练，提高应急处置能力。

二、人员管理

（一）人员资质

内镜诊疗中心洗消人员尤为重要，应相对固定，岗前应接受医院感染预防与控制知识、内镜构造及维护保养、内镜清洗消毒与灭菌专业知识、内镜消毒剂监测与使用、内镜洗消设备使用与维护、标准预防与职业安全防护等相关知识系统化培训，培训后经过严格考核，考核合格方可上岗。

（二）人员防护

护士长应根据诊疗操作及洗消操作的项目评估所需防护用品的种类、型号及数量，合理配置防护用品，固定位置放置。工作人员诊疗及洗消过程应根据职业暴露风险合理地选择防护用品，用后及时补充。一次性防护用品用后按感染性医疗废物处理，可重复使用的防护用品，用后放置固定位置，集中处理。查看内内镜中心工作人员职业防护执行情况。

内镜诊疗中心不同区域人员防护着装要求

区域

防护着装

工作服

手术帽

口罩

手套

护目镜或面罩

防水围裙或防水隔离衣

专用鞋

诊疗室

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清洗消毒

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注：√应使用，△宜使用。

检查方法：查看防护用品的库存量及消耗量，与实际工作使用相符。洗消人员若使用可重复使用的防水围裙，应每班次使用后及时清洗与消毒，遇破损或渗透时应及时更换。为了提高洗消依从性，建议送洗衣房集中洗消，查看与洗衣房回收人员交接记录。若科室自行洗消，应配置浸泡消毒容器，规定洗消区域和悬挂晾干区域。

三、设备管理

各种内镜：按照使用说明书和操作流程使用和定期维护，无损坏、无生物膜形成。

应加强内镜再处理全环节、全流程管理和监督，包括内镜的床旁预处理、转运、测漏、洗消、干燥及储存。

（1）预处理：内镜从患者体内取出后应立即使用含清洗液的湿巾或纱布擦拭表面污渍，一人一用一丢弃，反复送气与送水至少10s。

（2）转运：内镜的转运应使用转运车转运，上层放置消毒后内镜，下层放置使用后内镜，上层应铺设无菌治疗巾，每4小时更换一次。

（3）测漏：查看测漏方法，内镜使用后宜每次清洗前测漏，条件不允许时应至少每天测漏1次。

（4）清洗：每清洗1条内镜后及时更换清洗液，确保内镜及附件应完全浸没在液面下，根据内镜的种类配置各种型号的软毛刷，且一用一消毒，毛刷损坏后及时更换。

（5）干燥：无菌巾应每4小时更换一次，污染随时更换。若使用一次性无菌巾查看无菌巾库存领取量及消耗量。检查气泵周围环境是否干净、干燥，有无杂物堆积，确保洁净压缩空气的质量。

（6）储存：内镜储存库（柜）每周清洁消毒一次，查看消毒记录，现场用无菌纱布蘸取酒精擦拭储镜库或储镜柜壁，评估清洁度。储镜库内的空气消毒机外表面应保持清洁，定期进行维护。灭菌后的内镜及附件应严格按照无菌物品存放要求进行储存。

水处理机：规范进行水处理机消毒，确保纯化水电导率否正常，盐箱清洁无污物。查看水处理机的实际消毒情况和消毒记录。

洗消槽和洗消机：消化系统和呼吸系统软式内镜的清洗槽及自动清洗消毒机应分开设置和使用。

空气消毒机：查看空气消毒机说明书、使用记录及维护记录。

储镜柜定期消毒，无污染。

院感管理要点：应加强水处理机及内镜清洗消毒机的使用与维护管理。当消毒或灭菌后的内镜监测不合格时，应组织讨论分析，查找原因，立即整改。内镜清洗消毒机新安装或维修后，需对清洗消毒后的内镜及时进行生物学监测，监测合格后方可使用。

检查方法：检查清洗剂、消毒剂、灭菌剂、干燥剂、清洗工具、个人防护用品等的使用、库存量及消耗量。清洗工具的种类及型号应齐全，及时更换，确保清洗效果。一次性使用无菌物品（如活检钳等）禁止复用，避免交叉感染，确保医疗质量。进入人体无菌组织、器官或接触破损黏膜的软式内镜应达灭菌水平。查看吸氧装置是否一人一用一更换，注水瓶内无菌水每天更换，每天操作结束及时消毒。

四、环境管理

内镜诊疗中心属于高度环境污染风险区域，按环境清洁消毒等级应达消毒级。消毒频次每天至少2次，遇污染随时实施清洁与消毒。每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对诊疗间及洗消间环境及时进行清洁与消毒，及时完善消毒记录。诊疗过程中产生的医疗废物满3/4应及时有效封口，建议放置污物处置间，避免医疗废物堆积诊疗间。

五、卫生学监测

消毒液浓度监测：监测使用中消毒剂浓度是否符合要求，包括内镜消毒剂和含氯消毒剂。

环境卫生学监测：内镜用水、消毒后内镜及灭菌后内镜、使用中消毒剂及医务人员卫生手消毒等采样频次、采样方法及结果指标判定。查看环境卫生学监测