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遗传性肾炎精准诊治面临的问题和思考

遗传性肾炎又称Alport综合征(AS)，临床主要表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退，部分患儿可合并眼晶体病变、感音神经性耳聋等肾外症状，是一种严重影响患者身心健康的单基因遗传性肾脏病。根据遗传方式不同发病率各异(1/10000～1/5000)，其中X连锁AS(XLAS)为最常见的遗传方式，约占所有AS家系的85%，常染色体隐性或显性遗传约占15%[1]。XLAS致病基因为COL4A5，已发现1168种基因突变与XLAS相关[1,2]，而位于2号染色体的COL4A3或COL4A4基因突变所致AS，多为常染色体隐性遗传，极少数(不足5%)为常染色体显性遗传[1]。

自1927年AS被报道以来受到医学科研人员的普遍重视，对其诊断和治疗进行了深入研究。近年来，随着医学诊断技术突飞猛进的发展及分子诊断技术的不断普及，尤其是精准医学模式下AS精准诊断体系的建立，极大提高了人们对AS的认识和诊断能力。然而，AS目前仍无有效根治手段，多不可逆地进展至终末期肾脏病(ESRD)，需依赖长期肾替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植等)维持生命，其高昂的医疗费用给患儿家庭和社会带来巨大压力的同时，也成为国家医疗保障的沉重负担。面对AS患者，临床医师不仅需要关注其身体健康问题，还需关注其心理健康、社会家庭伦理、隐私保护、遗传干预等诸多问题。

1AS精准诊治现状

1.1精准诊断体系逐步建立

在AS精准诊断体系建立前，对于AS诊断主要基于临床症状、肾组织活检等临床、组织表型相关的诊断方法已广泛应用于临床。根据AS典型临床表现(血尿伴或不伴蛋白尿、感音性神经性耳聋、眼部病变、肾衰竭家族史等)，典型的肾组织电镜病理改变(肾小球基底膜厚薄不均，致密层撕裂、分层、呈虫蚀状或篮网状改变)进行AS的诊断[3]。但是仅根据典型临床表现进行AS诊断显然存在明显局限性，对临床及组织表型不典型患儿极易漏诊，漏诊率可高达38%[4]。尤其是儿童不典型表型更突出，有文献[5]报道儿童AS肾组织病理典型电镜改变仅占8%，许多患儿并无明显眼部及耳部典型表现，相当多的患者不了解家族史等因素也给诊断带来客观困难；另外，即使通过典型临床或肾组织典型电镜特征诊断AS也并不能区分其具体遗传类型。随着免疫病理技术的发展，20世纪90年代肾组织及皮肤组织Ⅳ型胶原α链免疫荧光检查技术用于早期辅佐诊断AS起了里程碑作用，不仅简单方便、快捷经济，还能够初步鉴别AS遗传类型，尤其对XLAS早期诊断与鉴别诊断更有价值[6,7]。但由于皮肤、肾组织Ⅳ型胶原α链分布特征的差异、免疫荧光技术、皮肤及肾组织活检等技术开展条件的限制，即使XLAS患者肾组织或皮肤组织Ⅳ型胶原α5链免疫荧光检查也存在10%假阳性率[8,9]，上述种种因素均限制了AS的精准诊断。

随着基因组学、尤其是近十几年来分子诊断技术突飞猛进的快速发展，分子遗传学逐渐成为诊断AS的有效平台，以基因型-组织病理及临床表型-遗传表型及遗传干预-功能验证-病人管理的精准诊治体系逐步建立和完善。尽管AS致病基因早在20世纪90年代逐渐被发现，但不得不承认基因突变检测方法从早期基因组脱氧核糖核酸(DNA)单个基因扩增测序至目前广泛应用的下一代高通量测序(NGS)等技术的发展和更新换代，极大提高了AS的分子诊断水平，国际国内多个平台和诊疗机构率先在样本库、资料库等平台基础上，不断完善AS精准诊治体系。例如，上海市儿童医院在前期临床表型基础上，积极开展精准基因诊断和功能验证，遗传干预和多学科合作，建立了基因型-组织病理表型-临床表型-功能验证-遗传表型-遗传干预-疾病管理的AS精准诊治体系。并完成173个家系COL4A3、COL4A4及COL4A5基因NGS测序，检出致病突变类型150种，其中COL4A3基因突变33种(22.0%)，COL4A4基因突变34种(22.7%)，COL4A5基因突变83种(55.3%)。利用间隔短回文重复序列(ClusteredRegularlyInterspacedShortPalindromicRepeats，CRISPR)/CRISPR相关蛋白9(CRISPR-associatedproteins9，Cas9)基因编辑、慢病毒转染、免疫荧光及Westernblot检测技术，通过体外细胞培养及在体成纤维培养构建包含相应突变的细胞模型库，体外培养患者皮肤成纤维细胞构建诱导多能干细胞(human-inducedpluripotentstemcells，hiPSCs)定向分化肾脏足细胞，进一步评估致病突变，对可疑致病基因进行功能验证，形成AS精准诊断体系重要组成部分[10]。

1.2个体化精准治疗手段进一步丰富

目前AS尚无有效的根治手段，主要是对症支持和延缓肾脏病