卫生院家庭医生签约服务协议书.docxVIP

卫生院家庭医生签约服务协议书（完整版）

甲方：乡（镇）村组

姓名：性别：年龄：电话：

紧急联系人：联系电话：

甲方类型（可多选）：

65岁以上老年人□高血压□糖尿病□精神病□肺结核□儿童□孕产妇□脱贫人口□计生特扶对象□残疾人□

其他人群□

乙方：家庭医生：联系电话：

乡镇签约团队责任医生：联系电话：

县级团队专科医生：联系电话：

为了向我县居民提供更为全面、优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，充分发挥家庭医生健康守护者的作用，本着平等、自愿、互利的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本人的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方友好协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。

一、协议服务内容

（一）基础服务内容

（1）全面落实基本公共卫生服务。乙方将认真提供各项基本公共卫生服务，确保服务的质量和及时性，包括但不限于健康教育、预防接种、妇幼保健等。

（2）提供优质基本医疗服务。为签约居民提供常见疾病的中西医诊疗服务，合理用药指导以及便捷的就医途径指引；对于行动不便的签约服务对象，提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床以及家庭康复指导等服务；如遇需要转上级医院诊疗的情况，及时提供转诊服务，并妥善履行转诊手续。

（二）有偿服务内容

（1）强化健康管理。提供丰富的健康教育和咨询服务，帮助签约居民提升健康意识和自我管理能力。

（2）个性化延伸服务。以居民健康档案等信息为基础，签约医生为签约居民提供定期的面对面访视服务；每年为签约居民提供一次全面的健康体检，并开展详细的健康状况评估，及时发现潜在的健康危险因素和不良生活方式等问题，量身定制个性化的健康方案，使签约居民深入了解自己的健康状况，掌握有效的预防保健措施。

根据本人的主要健康问题，甲方可选择适宜的针对性服务。具体内容参照《2024年家庭医生家庭签约服务项目及收费标准》。甲方根据本人实际情况，决定选择服务包型，并缴纳服务费用元。（根据上级文件政策规定，基础服务包费用由基本公共卫生服务项目承担；脱贫人口签约费用由县财政承担；计生特扶签约费用由安徽省人口健康基金项目资金承担；残疾人精准康复签约资金由县残联承担。）

二、甲方权利与义务

（一）主要权利：自主自愿选择签约对象，充分享有签约单位提供的基本公共卫生服务、基本医疗服务、约定的有偿服务和优惠服务；对签约服务内容的实施进行监督，有权及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

（二）主要义务：如实、及时、准确地将本人身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料告本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后.可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本业文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

三、乙方权利与义务

（一）主要权利：获得签约对象的尊重和客观公正的评价；在政策允许的范围内，依法获得相应的劳务报酬。

（二）主要义务：不断加强学习和信息收集，持续提升自身的服务能力和专业水平；科学合理安排服务时间，切实保证日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格遵守诊疗规范，为签约居民提供优质、安全的医疗服务；配备充足的基本药物，以满足群众的基本医疗需求；在确保医疗安全的前提下，按照双方约定提供家庭服务；严格按规定提供免费服务，坚决杜绝乱收费、多收费本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本下载后可删除复制编辑本页文本下载后可删除复制编辑本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后.可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本业文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

本页文本下载后可删除复制编辑

四、其他约定

（一）甲方如对乙方服务不满意，可向乡镇卫生院进行投诉，也可请求乡镇卫生院协调解决，直至更换签约医生。如发生医疗纠纷，可向相关医疗事故鉴定机构申请鉴定，也可依法向人民法院提起诉讼。

（二）乙方在为甲方提供服务过程中，应当严格保守甲方的隐私。如甲方对乙方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，从而影响服务质量的，由此产生的后果由甲方自行承担。

（三）签约居民在接受履约服务途中，应自行承担可能发生的意外风险，年老体弱或行动不便的签约居民应在亲属或监护