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5.11.1
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
（Ⅰ）
□020101□□
单位（子单位）工程名称××市光花园8#商住楼
分部（子分部）工程名称模板验收部位首层1-
19/A-D
施工单位××市建筑工程公司项目经理×××
施工执行标准名称及编号GB50202-2000
监理(建设)单
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录
位验收记录
主1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条√符合要求
控
项√
2避免隔离剂沾污第4.2.2条
目
1模板安装的一般要求第4.2.3条√符合要求
2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条√
3模板起拱高度第4.2.5条√
预埋钢板中心线位置mm3
预埋预埋管、预留孔中心线位置mm3222422
件、中心线位置mm5
插筋
预留外露长度mm+10,0
4
孔允中心线位置mm2
一预埋螺栓
许偏外露长度mm+10,0
般
差中心线位置mm10
项预留洞
尺寸mm+10,0
目
轴线位置mm5
底模上表面标高mm±5
模板基础±106767666
截面内部尺寸mm
安装柱、墙、梁+4,-5
5
允许不大于5m6
层高垂直度mm
偏差大于5m8
相邻两板表面高低差mm2
表面平整度mm532223332
专业工长（施工员）×××施工班组长×
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