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我国分级诊疗制度推进效果调查研究

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【摘要】根据国家有关推动分级诊疗制度建设的基本安排和工作要求，充分结合上海市“一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院”的分级诊疗模式，论述上海市构建分级诊疗制度的总体考虑和工作进展。其中，以上海市两家三甲医院、一家二甲医院、三家社区医院为主要调研地点，调查就诊患者对分级诊疗的认知程度，主要分析社区方面的分级诊疗制度所面临的难题以及需要处理的实际性问题。

【关键词】分级诊疗制度社区卫生服务中心转诊

一、我国分级诊疗制度背景和概况

（一）背景

近几年来，关于医疗体制改革的呼声越来越高，中央政府关于医疗体制改革的意见、政策层出不穷，今年党的十八届三中全会在《决定》中提出，“要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是新医改的重点工作之一。”

从一些发达国家卫生服务的发展现状来看，目前的观点认为，分级诊疗制度在欧美等发达国家已越来越普遍，其对提高患者的治疗效率和就诊准确度，都取得了较为显著的效果。而在国内，虽然很多地区已将分级诊疗制度列入其发展规划中，但由于现阶段人力财力物力等医疗资源的失配以及不够完善的宏观设计，使得我国的分级诊疗体系尚未取得实质性的进展，众多地区仍存在一种“观望心态”。上海作为一个特大型城市，推进分级诊疗工作时，瞄准国际医疗服务的普适规则和模式的同时，充分结合本市人口老龄化日益严重的大背景以及居民就医结构、就医习惯的客观情况，作出科学合理的制度安排，在推进分级诊疗制度的地区中位于前列。

（二）上海市概况

2015年度，上海市社区卫生服务中心共进行了约8450万次就诊的门诊任务，超过1/3的全市急诊科总数，接近市内全部三级医院的就诊数量。目前，上海市已有19家社区卫生服务中心实质启动了“1+1+1”签约，签约的社区住户已达到约4.78万人次。已签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占77.57%，在社区卫生服务中心就诊占64.45%，以减轻大型医院的压力，达到一定的效果。

二、我国目前分级诊疗模式

（一）基层首诊

基层首诊制度是目前大多数先进国家实行的“看门人”制度。国外的“看门人”制度规定，“看门人”必须先向享有政府提供的医疗保障的患者提供门诊医疗服务，并由“看门人”决定是否将患者转诊到更高一级医疗机构。一般由全科医生或家庭医生来担任这个关键的角色。

基层首诊在分级诊疗体系的建立中起到基础性的作用，可以规范医疗秩序，提高在不同医疗机构之间的分工，并指导合理配置和利用医疗资源。国外的实践表明，所有设置“看门人”制度的国家，基本形成了明确的医疗服务网络划分、医疗机构间的分级诊疗秩序良好，充分提高了诊所、社区服务中心等初级卫生保健场所的诊疗服务的使用率。

（二）双向转诊

双向转诊是指按照病人不同程度的病况及所需，各个医疗机构之间互相转诊。下级诊疗机构对无法做出正确诊断及治疗上有一定难度的病人转至上级医疗机构，上级医院对病情已相对稳定和进行康复治疗的患者转至较低水平的医疗机构。

由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的局限性，对部分不能确诊的患者和危重病患者转移到上级医疗机构进行治疗。经医院明确诊断治疗，病情已稳定的患者进入恢复期，他们将重新回到所在社区卫生机构继续治疗和进行康复训练。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。

（三）急慢分治，上下联动

急慢分治，上下联动是指制定和实施各级医疗机构急性慢性疾病的诊断和治疗服务功能，提高治疗-康复-长期照护服务链的处理，提供科学、合理的治疗，提高医疗服务的连续性。急性危重病患者可直接到二级以上医院接受治疗。上海市决定将以往以“病”为核心的诊疗管理向以“人”为核心的健康管理转变，建立综合、连续、全程的健康管理体系。

2015年.上海市将家庭医生制度作为构建基层诊所分级制度的基本路径，居民可以自行选择1个社区、1个区级和1个市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约组合，建立稳定的家庭医生和居民的合同服务关系。根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，有机整合基础的公共医疗卫生服务，让家庭医生成为社区住民健康的“看门人”、卫生资源的“看门人”和医疗费用的“看门人”，并在此基础上，与二、三级医疗机构建立资源共享协同机制和双向转诊机制。

三、成果分析

（一）调研对象

本文数据及材料主要来自于本组成员预调研成果及暑期对上海市“1+1+1”分级诊疗系统中的社区医院、二甲医院、三甲医院医务工作者和上海市闵行区区政府卫计委的针对性访谈调查，以及对各级医院就诊患者的分层抽样调查。本文为了解上海市“1+1+1”医疗模式的构成框架及具体推进落实状况