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XX县人民医院

新技术、新项目申报

表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

XX县人民医院医务科制

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实

填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

1

XX县人民医院

新技术申请表

科室申请批准实施

日期日期日期

项目性1、填补国内空

名称质白

关键词（√）2、填补省内空

项目完成人白

3、填补市内空

白

4、填补院内空

白

技术原理

（包括技术方

面所采用仪器

设备及技术的

先进性、科学

性等）

本项目国内、

外、省内及

2

县内状况，

关键问题及

价值

（包括该项技

术应用时间、

范围、经济性

等）

可行性论证报告

3

技术项目风险性

4

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

5

（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项

技术有关人员的学习、培训情况等）

6

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

、严格按照（县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，

1XX

保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的

规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性

规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并

做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审