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城关镇留守儿童困境儿童走访关爱服务工作情况表
结对帮扶对象信息
儿童类别
¨留守儿童
困境儿童：¨1.孤儿；¨2.无人抚养儿童；¨3.艾滋病感染儿童；¨4.重残儿童；¨5.重病儿童；¨6.低保家庭儿童（含边缘户）；¨7.流浪儿童；¨8.家庭监护缺失或监护不当儿童
（若该留守儿童不是困境儿童，此栏不用勾选）
儿童姓名
身份证号码
性别
民族
就读学校
年级
班级
健康状况
户口所在地
现居住地
法定监护人信息
姓名
身份证号码
联系电话
务工地点
身份证号码
联系电话
务工地点
受委托照料人信息
姓名
身份证号码
联系电话
与照料人关系
现居住地
入户情况
注：了解现家庭人口多少人，在哪里读书，学习怎么样？（优良中差），在学校是否受欺负，与同学相处怎么样？儿童是否有受欺凌、是否有心理健康状况、是否有行为偏差或者违法的一些行为；开展相关的法律政策宣传，如道路交通安全、防溺水、防侵害等。
本人和家庭存在的问题和困难
注：通过入户走访，了解本人在学习生活或家庭生活方面是否遇到困难。
帮扶措施及计划
注：针对目前存在的情况，能帮助到什么？怎么开展的？下步打算怎么做？
帮扶效果
注：预计取得哪些效果
走访帮扶痕迹粘贴栏
结对帮扶人信息
姓名
单位及职务
联系电话
结对帮扶人签字：被结对对象监护人签字：走访日期：
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