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口腔门诊病历书写要求

一、病历书写的基本要求：

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治

疗和预防措施的依据，并体现出医疗质量和学术水平的高低。医护人员必须以极端负

责的精神和科学态度，严肃、认真地书写病历。基本要求如下：

病历必须用蓝、黑墨水钢笔书写在病历印刷边框线内（指定用其他颜色笔填写者除

外）；

（一）字体工整、能够辨认，内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的

拉丁词缩写等除外）。无自创字，错别字；

（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，语言通顺，

术语正确，绘图标记正确。重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得

随意删、划和贴补。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况.禁止在误、漏原位

处修改。更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认，每页不得超过三处。审查修

改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

（三）病历统一编号，增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

（四）度量单位必须用法定计量单位。

（五）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺

序，恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表，分别记载于各区内。

（六）简