死亡退医保申请书.docx

死亡退医保申请书

一、申请人基本信息

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

居住地址：

二、申请原因说明

本人因以下原因申请死亡退医保：

健康状况恶化：我患有严重的疾病，已经到了无法自理的阶段。经多次治疗和医生的诊断确认，我的生命已无法挽回，只能维持生命的基本功能。由于病情的恶化，已无力再继续支付医疗费用。

经济困难：由于疾病的持续发展，我需要进行大量的医疗治疗和药物治疗，而这些费用已经超出了我和家人的承受范围。我家庭的经济状况十分困难，无法继续支付医疗保险费用。

无法享受医疗服务：由于疾病的严重性，我已经无法享受到医疗服务的效果。无论是住院治疗还是手术治疗，都无法改善我目前的状况，只会增加我和家人的经济负担。

三、相关证明文件

为了证明本人的死亡退医保申请合理有效，请按要求提供以下文件：

申请人的身份证原件及复印件；

申请人的户口本原件及复印件；

经医生出具的疾病诊断书原件及复印件；

相关医疗费用发票及医疗报告的原件及复印件；

申请人及家庭成员的经济困难证明材料。

四、申请人声明

本人在此声明，以上填写的信息和提供的材料是真实、准确和完整的。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任。

五、联系方式

申请人联系电话：

申请人电子邮箱：

申请人签名：

日期：

请注意：本申请书需亲自签名并附带必要的证明文件，递交给相关部门办理。申请通过后，相关部门会及时处理您的退费事宜。如有任何疑问，请及时与我联系。