临床纠正急性高钾血症处理方法.doc

临床纠正急性高钾血症处理方法

高钾血症是临床上常见的电解质失调，当人体摄取钾过多、排泄减少或细胞内外钾失衡时，常会导致高钾血症，早期多表现为乏力、恶心、心动过缓，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。本文即从国内外指南入手，介绍急性高钾血症的处理要点。

急性高钾血症

急性高钾血症是指血清钾在短时间内升高，超过5.0mmol/L，为第一次发作，也可以是慢性高钾血症的单次急性发作。

高钾血症影响心脏

高钾血症主要影响心肌电生理活动，可表现为心电图改变、传导异常和各种类型心律失常。

高钾血症患者可能有典型的心电图特征性改变，血钾5.5～6.5mmol/L时表现为对称性高尖T波；

血钾6.5～8.0mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、QT间期缩短以及扁平P波伴宽大的QRS波；

血钾8.0mmol/L时，可出现P波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS轴偏移、QRS波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。

但是，上述高钾血症的心电图演变和严重程度可能不完全与血钾浓度平行，少数患者并无心电图的前驱变化而直接表现为猝死。

高钾血症的严重程度分级

轻度：血钾5.0～5.9mmol/L，心电图无高钾血症特征性改变；

中度：血钾轻度升高合并心电图特征性改变，或血钾6.0～6.4mmol/L，心电图无特征性改变；

重度：血钾中度升高合并心电图特征性改变，或血钾≥6.5mmol/L。

医院急诊纠正高钾血症“5步法”

2023年底，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了《成人急性高钾血症治疗的临床实践指南》。该指南建议所有出现高钾血症的患者接受全面的医疗和药物治疗病史和临床检查以确定高钾血症的原因。所有已知或疑似高钾血症的患者接受紧急临床评估。

该建议所有血清K+≥6.0mmol/L的住院患者进行紧急12导联心电图检查和评估高钾血症的变化。大约66%的严重高钾血症（K+≥6.5mmol/L）患者具有心电图特征，部分患者的心电图正常，应综合心电图和临床特征进行评估。建议在医院急诊纠正高钾血症遵循5步法。

急性高钾血症的处理3板斧

高钾血症急性发作通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症，包括以下处理策略。

01稳定心肌细胞膜电位

静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。

推荐10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60min；可重复给药一次。对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10ml经中心静脉给药。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。

02促进细胞外的钾离子向细胞内转运

胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。β2-肾上腺素能受体激动剂可导致心动过速、心肌耗氧量增加等不良反应，一般不用于心力衰竭患者。促进细胞外钾离子向细胞内转运的治疗并不能减轻机体总的钾负荷，疗效维持时间较短。

（1）胰岛素+葡萄糖

对合并高钾血症的心力衰竭患者，通常一次性给予胰岛素10U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50ml静脉推注。当患者血糖高于13.9mmol/L时，可仅予胰岛素治疗。

一般情况下，胰岛素可在20min内起效，有效作用时间可持续4~6h。执行该方案治疗后6h内需常规监测患者血糖水平。

（2）碳酸氢钠

通常予碳酸氢钠150~250ml缓慢静脉滴注，效果可持续约2h。仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者。

03促进钾离子排出体外

主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。

（1）排钾利尿剂

主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。

治疗效果

袢利尿剂：静脉给药＞口服

袢利尿剂+噻嗪类利尿剂＞单药

使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足。否则疗效不佳，且可能加重病情。

（2）阳离子交换树脂

主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。该类药主要在结肠起作用，故口服给药后起效较慢。SPS和CPS对钾离子选择性差，还可吸附钙、镁等其他阳离子，易导致电解质紊乱。

（3）新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer

（4）血液净化治疗

血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。血液透析适用于血钾持续6mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）：如果患者血流动力学不稳定，CRRT可能是更为稳妥的选择。

腹膜透析：腹膜透析在急性高钾血症的治疗中主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者。