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慢性心力衰竭患者心理痛苦评估问卷[复制]
亲爱的患者,您好!在住院期间的诊疗和康复过程中,您可能会因一些身体或心理上的不适而产生一些痛苦或困惑。作为医务人员,我们非常希望了解您的心理状况,以便为您提供更高质量的护理服务。下面问卷可以测评您的心理痛苦程度,明确您心理痛苦的原因,希望您根据自身情况如实作答,再次感谢您的信任与支持!
1.您的姓名或住院号是?[填空题]*
_________________________________
2.性别[单选题]*
○男
○女
3.您的年龄段:[单选题]*
○18岁以下
○18~25
○26~30
○31~40
○41~50
○51~60
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