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医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科前五位单病种诊疗常规

2、XXX系统疾病诊疗及护理规范

3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中

册，P44~111）

（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，

P14~108）

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

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（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

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（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）XXX科医院感染管理文件

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

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（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记