不同的透析模式对血液透析患者钙磷代谢的影响.docx

??

?

??

不同的透析模式对血液透析患者钙磷代谢的影响

?

??

?

?

?

?

?

?

?

???

?

?

?

?

?

【摘要】观察血液透析（HD）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）三种血液透析模式对维持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）患者血清中分子物质及钙、磷的影响的影响。为提高血液透析患者的透析质量和透析充分性提供理论依据。

【关键词】血液透析；血液透析滤过；血液灌流；钙磷代谢

终末期肾脏病患者的生活质量和生存率现阶段越发升高，MHD患者的一个重要并发症就是骨矿物质代谢紊乱，是蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢产物逐渐积累后造成[1]。尿毒症毒素是一大组体内代谢产物的总称，在肾功能衰竭患者的体液中水平明显升高，并与尿毒素代谢紊乱及其临床表现密切相关。研究表明[2]，尿毒症的毒性本源物质是所谓“中分子物质”，其分子量在500-12000D之间，常见的中分子物质有β2微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素（PTH）、C反应蛋白（CRP）等,极易造成心脑血管事件、营养不良、肾性骨病、免疫抑制等诸多透析并发症的发生。因此，有必要对血液透析患者血清中分子物质给予及时的清除。

目前常规血净化方式包括血液透析（HD）、血液灌流（HP）及血液透析滤过（HDF）等。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而血液灌流则以吸附为主要清除方式，不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附效果好。多项研究也证实，血液滤过与血液灌流对中大分子物质的清除率远远大于常规HD[3-4]。近来有研究证实血液透析滤过和/或血液灌流可在净化血液与清除毒性物质的同时显著降低体内炎症介质的数量，降低血清炎症指标，重建机体免疫内稳状态[5-6]。

现阶段，在ESRD患者的治疗中，HD、HDF是临床通常采用的血液净化方式。HD的滤器膜材料为纤维素的衍生物，对毒素进行清理的途径为经半透膜的溶质弥散作用充分利用起来，能够将具有较小分子量的物质有效清除，如肌酐、尿素氮等，但是其膜通量较低，且具有较小的孔径和较差的生物相容性，如果毒素具有中、大分子，那么其就无法有效清除，如炎性介质无法从透析膜通过，只能少量吸附在膜表面，因此只能达到极为有限的清除效果[7-8]。通常情况下，HDF采用的滤器膜材料为合成膜，其对溶质进行清除的途径为将弥散及对流双重原理充分利用起来，膜通量较高，且具有较大的孔径和较好的生物相容性。能够将小分子毒素高效清除掉，同时能够将中、大分子毒素有效清除。HP将吸附原理充分利用了起来，其对毒素进行清除的途径为通过疏水基因与疏松多孔的吸附装置的物理吸附的相互作用，对中、大分子量物质的非特异性吸附作用也较强。有相关医学研究结果表明[9-10]，HP具有相对吸附特异性，较大的容量，较快的速度，较高的机械强度，较好的生物相容性等，能够将分子量在（113-40000）×103D之间的脂溶性或水溶性毒物有效清除掉，但是和HD相比，其清除水溶性小分子物质的效果较差，同时也无法对水电解质及酸碱平衡进行有效的调节，因此现阶段临床通常串联HD和HP，即组合型人工肾（HD+HP），从而对血液中各种毒素进行更为彻底的清除[11-13]。

HDF和HD+HP的优越性可能表现在以下几个方面：1）对中、大分子毒素具有较高的清除率，同时能够促进氧化应激状态的极大减轻。HDF通过将透析膜的孔径及通透性增大促进中、大分子毒素清除率的显著提升和氧化应激状态的有效减轻，从而有效改善MHD患者的微炎症状态[14-15]。2）具有良好的生物相容性。高通量透析器对补体及白细胞的活化作用在极大程度上减弱，属于生物相容性透析膜[16]。3）具有良好的吸附作用。大多数高通量透析器能够将低通量透析无法消除的一些炎症因子及中分子毒素清除掉，发生这一现象的原因是因为其具有吸附功能。透析膜的材料、疏水性等直接而深刻的影响着吸附量及吸附蛋白种类。高通量透析器吸附作用在极大程度上直接而深刻地影响着PTH等大分子物质的清除。4）能够为纠正营养不良提供良好的前提条件。5）对透析液中细菌向血液进入的现象进行有效的避免[17]。

中分子物质参与MHD患者心血管疾病的发生发展：如动脉粥样硬化、尿毒症性心肌病、尿毒症性心包炎等。研究表明[18]其发生机制与自身糖基化终末产物、PTH、高血磷等多种因素有关。特别是PTH、血磷水平的升高能促进单核巨噬细胞的氧化活化、泡沫细胞的形成，从而导致动脉粥样硬化、尿毒症心包炎等并发症的发生。本研究中患者入组前血清PTH、血磷水平较高，普通透析未能有效改善其水平的变化，而通过联合HDF、HP等不同的透析模式后，其指标水平能明显改善，可见普通HD联合HDF、HP等透