首都医科大学附属北京天坛医院研究相关利益冲突申报表(研究团队人员)【模板】.docx

****大学附属北京天坛医院

BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity

研究相关利益冲突申报表（研究团队人员）

Researchrelatedconflictofinterestdeclarationform(researchteammembers)

项目名称

申办单位

研究者

专业科室

研究类别

药物临床试验：□是□否

医疗器械临床试验：□是□否

科研项目：□是□否

新技术项目：□是□否

利益冲突类型

经济利益冲突

是否有第三方（申办者/试验产品提供方）资助：□是□否

（1）在第三方担任职务：□否□是，请具体说明：

（2）在第三方拥有股份或担任高级职务：□否□是，请具体说明金额/估计金额：

（3）是否接受过第三方顾问费、咨询费、讲课费、礼品等：

□否□是，请具体说明：

（4）近亲属在第三方担任职务：□否□是，请具体说明：

知识产权

（1）试验产品职务发明者：□否□是

（2）本医院拥有试验产品专利权：□否□是

其他

请具体说明：

研究者签名

日期

注：与项目资料一并保存，不需提交伦理委员会。