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患者对牙医诊所服务满意度调查问卷样表--第1页

患者对牙医诊所服务满意度调查问卷样表

亲爱的患者，

感谢您选择我们的牙医诊所作为您口腔健康的服务提供者。为

了提供更好的服务，我们诚邀您参与我们的满意度调查问卷。请您

按照实际经历进行回答，您的意见对我们非常重要。

请在每个问题后面打勾选择您的答案或填写相关信息。请注意，

所有信息都将被保密处理。

基本信息

1.您的年龄是：（请在选择项前打勾）

-[]18岁以下

-[]18-30岁

-[]31-45岁

-[]46-60岁

-[]60岁以上

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2.您的性别是：（请在选择项前打勾）

-[]男性

-[]女性

3.您是第几次来我们诊所就诊？

-[]第一次

-[]2-5次

-[]6-10次

-[]10次以上

服务评价

请根据您在我们诊所的就诊体验选择相应答案。

4.您对我们诊所的卫生状况满意吗？

-[]非常满意

-[]满意

-[]一般

-[]不满意

-[]非常不满意

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5.您是否觉得牙医和护士对您的关心程度足够？

-[]完全足够

-[]足够

-[]一般

-[]不足够

-[]完全不足够

6.您对我们诊所提供的治疗方案是否满意？

-[]非常满意

-[]满意

-[]一般

-[]不满意

-[]非常不满意

7.您对我们诊所的预约和等待时间满意吗？

-[]非常满意

-[]满意

-[]一般

-[]不满意

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-[]非常不满意

8.您觉得我们诊所的服务价格是否合理？

-[]完全合理

-[]合理

-[]一般

-[]不合理

-[]完全不合理

9.您对我们诊所的整体服务满意吗？

-[]非常满意

-[]满意

-[]一般

-[]不满意

-[]非常不满意

意见和建议

请提供您对我们诊所的任何其他意见或建议，以帮助我们改进

服务质量：

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{请在此处填写您的意见和建议}

非常感谢您抽出宝贵时间参与我们的满意度调查问卷。您的反

馈将有助于我们不断提高服务质量。如果您希望获得有关您提供的

意见或建议的反馈，请提供您的联系方式。

谢谢！

联系方式（可选填）

-姓名：_____________________

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