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检疫合格证填写说明--第1页
编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
检疫合格证填写说明--第1页
2
检疫合格证填写说明--第2页
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表
人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪
养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”
中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序
号。
7．本申请表一式两份，用A纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完
4
整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
检疫合格证填写说明--第2页
3
检疫合格证填写说明--第3页
申请人名称
姓名联系电话
法定代表人
（负责人）
身份证号
经营范围设计生产规模
经营场所地址
1.动物养殖场□
2.动物养殖小区□
场3.种畜禽养殖场（养殖小区）□
所4.动物屠宰场（厂）□
类5.动物屠宰加工场（厂）□
别6.动物隔离场□
7.动物无害化处理场□
所
附1.场所地理位置图、各功能区布局平面图
材2.设施设备清单
料3.管理制度材料
清4.动物防疫条件自查表
单
4
检疫合格证填写说明--第3页
检疫合格证填写说明--第4页
□合格。
□不合格。原因：
审
核
人
意
见
审核人签字（1）：
审核人签字（2）：
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