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金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表--第1页

附件2

金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验

收表

1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录试行国家

安全监管总局令第75号及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写

提纲安监总管一〔2015〕68号编制,用于金属非金属露天矿山建设项目

竣工投入生产前,矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验

收;

2.检查类别中,“■”表示该项为否决项,“△”表示为一般项;

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计含设计变更,下

同为检查的对照标准,安全设施设计中未涉及的内容,以国家有关安全生

产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准;

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种;有关资料

主要是指安全设施验收评价报告,以及检测检验报告、施工总结报告、

竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等;要求进行现

场抽查的项目,应按不低于10%的比例进行现场检查;

5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种;否决项必须全部合格,

否则不予通过验收;

6.本验收表为通用性竣工验收表,实际过程中可根据建设项目特点

进行增加与删减;

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一、程序符合性验收人签字：年月日

安全设施检查检查

序号检查项目检查内容、检查方法存在问题

类别类别结果

1“三同时”情况

检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审

批,存在重大变更的,是否经原审查部门审查同意;

安全设施设计■

检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批

复文件;

检查内容：建设项目竣工验收前,是否按照批准的安全设

施设计内容完成全部的安全设施,单项工程验收合格,具

项目完工情况■

备安全生产条件,并提交自查报告;

检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告;

检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验

安全设施验收评价■收评价,且评价结论为具备安全验收条件;

检查方法：查阅安全设施验收评价报告;

子项验收结论

2相关单位资质

检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施

施工单位■工;

检查方法：查阅施工单位资质证书;

检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行

监理单位△监理;

检查方法：查阅监理单位资质证书;

子项验收结论

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二、露天采场