最新大叶性肺炎教学课件.pptVIP

大叶性肺炎

一、病因和发病机制

多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。

2.体征

患者呈急性病容。面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常有单纯性疱疹，极少数引起败血症可有肝大、黄疸，皮肤

黏膜有出血点。

起病早期肺部可不明显。肺实变期呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音合伙湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。

病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。

3.并发症

（1）感染性休克：肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感染中毒性休克，起病急，一般在发病24～72小时特别是在头24小时内，血压突然下降10.7／6.7(80／50mmHg)以下，并出现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。

（2）胸膜炎：病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。

（3）心肌炎：并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐恢复正常。

三、辅助检查

1.白细胞计数白细胞总数显著增加，可有核左移或细胞质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在80%以上。年老、体弱或由严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而低于正常，但中性粒细胞仍增高。

2.痰液检查痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据以选用有效抗生素。

3.休克型肺炎实验室检查

（1）尿：休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿，并可因肾小球毛细血管通透性增高二出现血尿、蛋白尿，肾小管受损时出现管型尿。

（2）血尿素氮：肾功能不全时可增高。

（3）血清电解质：引发肾功能不全时血清钾增高。

（4）二氧化碳结合力：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低。

4.X线检查肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄均匀阴影，并极限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均匀致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见到充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多肺叶者较少见。消散期阴影密度逐渐减小，3～4周后可完全消散。

四、诊断要点

对具有典型症状和体征的病例，主要根据：

1.突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。

2.体检有典型的肺实变体征。

3.胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。

4.末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左移。

5.痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。

其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下：

1.肺炎支原体炎由肺炎支原体一起。起病缓慢，约1／3病例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，X线检查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在2～3周内消散。实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多，鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳性。

2.金黄色葡萄球菌肺炎常伴有败血症，临床表现凶险。血、痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。X线检查可见两肺有多处炎性阴影，阴影中有透亮区。

3.肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于年老、体弱者。有发热、咳嗽、胸疼等症状。咳棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、发绀。X线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷伯杆菌。

五、治疗原则和药物治疗要点

1.治疗原则

（1）一般治疗：休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。

（2）对症治疗：咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸氧；对脱水者可静脉滴入5%葡萄糖液及适量生理盐水；对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）5mg，肌肉注射或水合氯醛1g，口服或灌肠。

（3）抗菌药物治疗：首选青霉素G。对青霉素过敏者可改用四环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类

(红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。

2.药物治疗

（1）首选青霉素G：皮试阴