河大附院神内二帕金森病人随访3.0.docx

河大附院神内二帕金森病人随访3.0[复制]

此问卷调查病人的真实情况，如病人因视力下降等原因无法填写，请家属询问病人后代为填写

1.病人姓名[填空题]*

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2.病人身份证号[填空题]*

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3.婚姻状况[单选题]*

○未婚

○已婚

○离婚

○丧偶

○其他

4.民族[填空题]*

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5.职业[填空题]*

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6.