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家庭医生签约服务协议书--第1页
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书1
甲方：______医师：______联系电话：______
乙方(家庭代表)：______身份证号：______
固定电话：______移动电话：______
家庭地址：______
丙方：连平县卫生院
依据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，
乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲
方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定供应规范的基本
医疗和基本的公共卫生服务。详细服务项目内容如下：
(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽爱护责任。
(二)为签约家庭供应电话询问服务，服务时间为：
星期一到星期五上午(8时______/______分至12时
______/______分)
下午(14时30分至17时30分)
(三)为家庭成员的以下不同人群，供应针对性的服务：
1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，
及心理健康指导、家庭照看指导(老年功能量表评估、老年疾病预防
指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如
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家庭医生签约服务协议书--第2页
定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进
行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女供应5次孕期指导及2次产后的访
视指导、为妇女供应保健询问指导(打算生育的询问指导、孕前保健、
生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女供应健康教育和保健指
导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者供应健康系统
管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭供应家庭生命周期指导，家庭功能评估，
家庭健康干估计划等健康自助管理服务。
(五)为建立契约的家庭供应电子病历、保健体检信息等健康档
案的存储和查询。为建立契约的.家庭供应健康教育资料信息的索阅
和网络阅读(发放健康处方)。
(六)为建立契约的家庭供应预约就诊、家庭病床和转介会诊等
项目的医疗、询问服务。
(七)为建立契约的家庭的成员供应常见病、多发病的有偿诊断
治疗服务。
(八)乙方消失紧急状况时应准时报120急救，甲方帮助120进
行急救。特需上门服务应在商定时间内进行，但不做任何有创治疗。
同时不承当乙方病情改变引起的法律责任。
(九)履行健康信息的告知义务。
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二、乙方(社区居民)责任与义务：
(一)供应详实的住址信息和个人资料。
(二)供应真实的个人健康资料。
(三)为每一次预约登记供应保证。
(四)对预约上门访视的家庭医生赐予足够的便利。
(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。
(六
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