危重症患儿的识别-PPT.pptxVIP

危重症患儿的早期识别李君

病例-1患儿，1月，呻吟半天入院前一天有频繁呕吐病史。查体：神清，精神反应差，全身皮肤青灰，面部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。否认异物吸入及传染病人接触史

病例-1考虑？

病例-2患儿1月，发热一周一周前无明显诱因出现发热，曾在外院以“支气管肺炎”住院治疗一周。患儿无咳嗽，无呕吐等，四肢肌张力稍高，偶可见双目凝视。外院胸片示：两肺纹理增粗，考虑肺部感染.

病例-2考虑？

病例-3患儿4月28天，腹泻四天入院时查体：精神差，烦躁，反应差，前囟凹陷，哭时无泪，皮肤干燥弹性差，眼眶凹陷，面色发绀，咽红，双肺呼吸音粗，未见干湿啰音。来院时浅昏迷，压眶反应差

病例-3考虑？首选治疗？

儿童危重症的临床范畴病史性危重症：如误服误食毒物或药物症状性危重症：如超高热、低体温、惊厥、昏迷等体征性危重症：生命体征不稳定者:体温、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、脉氧、CRT、肤色肤温、尿量等危急值性危重症：如高血钾、低钠、气胸、大量心包积液等器官功能性危重症：脏器功能损伤、功能不全或衰竭疾病状态性危重症：如各种休克、ARDS、HPS/MAS等

儿童危重症的临床类型现实危重症：已经发生的（失代偿性）危重症如心跳呼吸停止、休克失代偿期、呼吸衰竭、MODS早期危重症：即将发生的（代偿期）危重症如轻症脓毒症、休克代偿期、呼吸窘迫潜在危重症：可能发生的（高危因素）危重症如误食过量药物或毒物、冠状动脉瘤、粒细胞缺乏、外科大手术后早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定

儿童危重症的特点基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者心跳呼吸停止的原因多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克

各种病因呼吸功能衰竭循环功能衰竭心肺衰竭神经系统累及心血管功能恢复死亡神经系统恢复神经系统损伤心跳呼吸停止

危重症系统代偿机制系统本身代偿心、肺、神经系统消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统神经内分泌：植物神经：肾上腺素内分泌系统：肾上腺皮质激素等自分泌/旁分泌系统：NO、ET…失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍

危重症代偿—呼吸系统呼吸频率代偿：急促呼吸节律代偿：紊乱呼吸肌代偿：呼吸困难

呼吸系统危重问题神经肌肉疾病：中枢性、颈3~颈5、膈肌疾病上气道梗阻： 异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿下气道梗阻： 异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎小气道疾病：严重哮喘，BOOP/弥漫性细支气管炎肺部疾病 重症肺炎、ARDS、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、H1N1、SARS胸腔疾病：液/脓/气胸/连枷胸

呼吸代偿—频率、肌肉呼吸急促：呼吸节律与呼吸频率改变呼吸困难：上气道、下气道三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病哮鸣：小气道堵塞呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少

呼吸节律异常点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号Biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭下颌呼吸：预报濒临死亡鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报

呼吸—其他危象紫绀：中央型、周围性、差异性低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）咯血：大咯血提示血管破裂、NPE、心源性犬吠样咳嗽、金属音特殊呼吸：Biot呼吸、陈氏呼吸

末梢紫绀

心血管系统重症泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺氧后心功能衰竭电生理衰竭：严重心律失常血管功能衰竭：休克：心源性休克低血容量休克梗阻性休克：二腔、二管血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性）

休克-三个成份心脏心率/心音脉搏（大动脉、外周）/CRT血压末梢器官灌注(三个窗口)脑皮肤肾脏灌注不良生物学指标高乳酸血症LAC（无氧代谢）静脉血氧饱和度（无氧代谢）

危重症—心血管系统症状灌注不足是血流动力学失调的关键早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿，外周血管关闭；组织灌注不足，维持血压 皮肤、肌肉、肾脏、消化---脑、心脏、肾上腺血压下降是心血管功能失代偿表现

心率及心律年龄清醒时睡觉时异常范围极限心率新生儿-3月85-20580-160180/802303月-2岁100-19075-1602102岁-10岁60-14060-90160/60180＞10岁60-10050常心率范围危重症—心血管系统症状

心血管系统直接体征脉搏:中心、末梢，中央型脉搏