先诊疗后付费协议书.docVIP

XXXXXX社区卫生服务中心

七类重点人群患者“先诊疗后付费”协议书

甲方（医疗机构盖章）：XXXXXX社区卫生服务中心

乙方（患者或监护人）：身份证号：。

为有效解决七类重点人群（特困人员、农村低保户、孤儿、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户、一般脱贫户）患病住院垫资压力和费用负担，充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障和救助政策合力，确保七类重点人群患者得到及时救治。经甲乙双方同意，签订本协议。

乙方已经知晓七类重点人群住院“先诊疗后付费”政策。

二、乙方在甲方因病住院治疗办理入院时无需缴纳住院押金。

三、乙方在办理住院手续时须向甲方提交身份证原件，代由甲方主管医生暂时保管，乙方办理完出院结算手续并缴纳个人自付部分费用后，主管医生及时归还患者提交的相关证件。

四、病人未办理出院结算手续、未缴纳个人自负费用就自行出院（或离院）的，将纳入“恶意拖欠住院费用”黑名单，并由甲方在四川省健康档案云平台系统内标识为“约束人员”，在未缴清本次住院个人支付费用前，医疗机构有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告有关信息。医保经办管理部门暂停其基