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出院归档病历质量评分标准

********医院

出院归档病历质量评定标准

科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：

项目分值欠缺内容及减分标准减分

首页及楣栏

5分1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺

各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每处减1-2分

2、病历中楣栏未按规定填写每处减1分

3、主诊断选择错误没处减1分，遗漏其次诊断每处减0.2分

入院记录30分一般项

目与时

限1分

1、一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分

2、未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减1

分

主诉

5分

1、主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，诊断代主诉（确无症

状者除外）减2分

2、主诉不能导向第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括症状或体

征及其持续时间）减2

分

病史

8分

1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述

不清，每处减1分

2、主要症状发生发展过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清

减3分

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3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，

若有重要遗漏减3

分

4、四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1-1.5分

体检

8分

1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；

遗漏一个重要系统

检查减3分

2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的

阴性体征减3分

3、遗漏专科检查情况减2-4分

诊断

6分

入院超过72小时无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减

3分，诊断不及时减1

分；次要诊断有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分

签名

2分

初步诊断及入院诊断无上级医师签名及时间各减1分，上级医师

超过48小时审签减1

分

病程记录35分首次病

程记录

5分

1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记

录超过8小时减2分。

未按规定注明记录时间减1分

2、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处理措

施每项减2分

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签名及

时限

5分

1、日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，

每处减0.5分。

2、日常病程记录上级医师未按规定签名每处减1分。术前讨论和

手术记录单无记录者

签名各减2分，手术记录单由第一助