中枢神经系统感染.ppt

第九章中枢神经系统感染南京医科大学鼓楼临床医学院神经内科管得宁管得宁，硕士，副主任医师指导教师南京医科大学临床医学专业学位硕导南京中医药大学中西医结合临床七年制硕导东南大学研究生工作站硕导Email:guandening68@sohu.com概述病因病毒：流感病毒、单纯疱疹病毒、乙脑病毒、带状疱疹病毒、人免疫缺陷病毒细菌：流感杆菌、脑膜炎双球菌、结核杆菌真菌：新型隐球菌朊蛋白螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体寄生虫：绦虫立克次体、支原体概述分类脑炎：病脑脑膜炎：病毒性脑膜炎、结脑、化脑、隐脑脑膜脑炎脊髓(膜)炎脑脊髓(膜)炎：流脑概述感染途径血行感染直接感染神经干逆行感染：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒性脑炎最常见的非流行性病毒性脑炎，占病毒性脑炎的20~68%，占全部脑炎的5~20%无季节性、无地区性、无性别差异单纯疱疹病毒性脑炎发病机制 单纯疱疹病毒性脑炎－发病机制单纯疱疹病毒性脑炎病理改变初期:不对称的额叶、颞叶脑实质炎症反应（充血、水肿、渗出）出血坏死期:额叶、颞叶脑实质的出血、坏死，故又名急性出血坏死性脑炎恢复期:神经胶质细胞增生与脑萎缩镜下改变:淋巴细胞浸润特征性病理改变:CowdryA型嗜酸性包涵体单纯疱疹病毒性脑炎临床表现－HSV-1无季节、地区、性别差异，发病年龄双相性：20岁，40岁急性起病，25％患者皮肤粘膜移行区疱疹前驱症状：上感、高热首发症状：精神与行为异常（90％），如记忆力及定向力障碍、幻觉单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF)早期可正常颅内压：轻中度增高白细胞：50－500/μl，淋巴或单核为主红细胞：50－1000/μl蛋白：0.5－1.5g/L葡萄糖、氯化物：多数正常单纯疱疹病毒性脑炎脑电图早期即有改变局灶性或弥漫性高波幅慢波（80％）局灶性痫性波（棘慢综合波，也可出现尖波和棘波）双侧不对称、以颞叶为中心——最具诊断价值单纯疱疹病毒性脑炎诊断依据口唇或生殖道疱疹急性起病、有发热等前驱症状精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶体征脑脊液：细胞数、蛋白轻至中度增高脑电图：局灶性慢波、癫痫样放电影像学：额、颞叶病灶病原学：CSF中HSV抗原、抗体单纯疱疹病毒性脑炎鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎治疗原则抗病毒治疗：首选阿昔洛韦用量：15~30mg/（kg.d）用法：静滴q8h，连用2～3周更昔洛韦：疗效是阿昔洛韦的25~100倍用量：5~10mg/（kg.d）用法：静滴q12h，疗程2～3周治疗原则脱水降颅压治疗全身支持治疗：高热病人物理降温、抗惊厥或抽搐；昏迷病人要保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，补充营养；预防压疮及呼吸道感染等并发症新型隐球菌脑膜炎病因及发病机制致病菌为新型隐球菌、深部真菌、广泛分布于自然界中；干燥鸽粪是主要传染源。患者多有养鸽史。圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。多经由呼吸道感染，血行入脑。免疫力低下时发病：新型隐球菌脑膜炎恶性肿瘤白血病淋巴瘤结核病艾滋病长期使用广谱抗生素器官移植术后长期使用免疫抑制剂长期大剂量使用肾上腺皮质激素SLE、DM临床表现大多数病人有颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩；本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。病人大多预后不良，但极个别患者也可自愈。新型隐球菌脑膜炎辅助检查CSF常规：压力增高白细胞数增高，以淋巴为主蛋白明显增高糖和氯化物早期正常，中后期降低；葡萄糖最低。30-50%CSF涂片墨汁染色见带荚膜的圆形隐球菌CSF真菌培养CSF免疫学：90%的血清或CSF可检出夹膜抗原，有较高的特异性头颅CT或MRI可发现肉芽肿和囊肿新型隐球菌脑膜炎诊断依据亚急性或慢性起病低热、头痛脑膜刺激征CSF压力增高，白细胞数增高，蛋白增高CSF墨汁染色阳性新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断结核性脑膜炎：常有午后低热、盗汗等结核中毒症状，多合并肺结核或其他肺外结核，CSF抗酸染色阳性病毒性脑膜炎：亦有发热、头痛、脑膜刺激征，但发病急，CSF无糖和氯化物改变，脑脊液中找不到隐球菌新型隐球菌脑膜炎治疗原则抗真菌治疗两性霉素B：首选，小剂量开始，逐日加量至1mg/kg