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工伤赔偿仲裁申请书范文

申请人：__________________（姓名）

性别：__________________

年龄：__________________

身份证号码：__________________

住址：__________________

联系电话：__________________

被申请人：__________________（公司全称）

地址：__________________

法定代表人：__________________

职务：__________________

仲裁请求：

请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤赔偿金人民币____________元。

请求裁决被申请人支付申请人医疗费、误工费等共计人民币____________元。

请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

本人____________（姓名），系被申请人____________（公司全称）的员工。

于____年____月____日，在工作期间不慎遭受工伤，具体事故情况如下：

事故时间：____年____月____日。

事故地点：__________________。

事故经过：在工作中，由于__________________（简述事故起因），不慎发生

工伤事故，导致__________________（具体伤害结果）。

事故发生后，本人被及时送往____________（医院名称）行救治，现已康

复出院。但此次工伤给本人身体和精神造成了严重影响，且被申请人至今未按照

相关法律法规给予应有的工伤赔偿。

根据《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，本人有权要求被申请人支付

相应的工伤赔偿。因此，特向贵仲裁委员会提出仲裁申请，请求依法裁决被申请

人支付本人一次性工伤赔偿金、医疗费、误工费等各项费用，并承担本案的全部

仲裁费用。

附件：

工伤事故认定书复印件1份。

医院诊断证明书及病历复印件1份。

医疗费用发票及清单复印件1份。

其他相关证据材料（如有）。

此致

____________（劳动争议仲裁委员会名称）

申请人：__________________

日期：__________________