手术室2例标本安全隐患分析.docx

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手术室2例标本安全隐患分析

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手术标本的病理诊断是外科诊断疾病的第一诊断，是金指标，也是临床制定治疗方案和判断预后的重要依据，更是一种客观存在的法律依据。手术标本的管理质量直接影响病理诊断和临床诊断，若标本管理不当会给临床诊断带来困难，严重影响患者的治疗效果，给患者带来严重的损失。

1、案例介绍

案例1、术毕医生泡标本，标本袋没闭合严，发生漏液，标本未完全浸泡。

案例2、术毕手术医师浸泡标本时，漏泡一小标本，拿回手术间后洗手护士未打开标本袋检查。

2、原因分析

2.1标本浸泡未引起足够重视

案例2中，护士总以为医生已经泡好了标本，没必要再重复同样工作，过分相信他人，却没想到发生漏泡现象。追根溯源，泡标本这项工作从思想上未能引起我们护士的重视。

2.2护士责任心不强

案例1中，对此类差错固然先要求医生首先做好，但对护士来说，未尽到自己的职责，应该及时检点。标本的管理属于器械护士的职责范围，即便是工作到了很晚，也应该检点到。

2.3长期不良习惯性思维

长期以来，这项工作一直是医生在做，很少有问题发生。所以无论是案例1或是案例2，都是不良习惯性思维的结果。

2.4对新护士带教存在标本管理方面的疏忽

对于新进人员，老师在带教时，未重视标本管理的告知，尤其乳腺科的标本，在回到大手术室时，不但要与标本班进行交接，还要知道在标本班下班后，需要自己浸泡，再放回标本间。

3、整改措施

3.1强化管理

3.1.1加强手术室护士对手术标本的深刻认识，一定要从思想上和行动上高度重视，避免因工作疏忽而造成病理标本的丢失或保存失败。科室定期组织学习相关的规章制度，加强对病理知识的学习，强调标本的重要性并认真学习《医疗事故处理条例》，因为经手术切取的活体病理标本具有取材特殊性和唯一性的特点，一旦丢失或保存失败，即会贻误患者的治疗，带来严重的后果。

3.1.2手术标本的送检与核对严格执行查对制度，手术标本除由该手术的洗手护士查对外，还设专人核对，专人送检，病理科接收人员逐一仔细核对后签名。班班交接，发现有问题的标本，必须当班解决，绝不可留给下一班以免错失补救的机会。

3.1.3对手术病理标本的管理进行持续质量改进，注重细节，环环紧扣消除手术标本管理中的安全隐患，使手术病理标本能及时、有效地检查，确保患者的利益，减少医疗纠纷的发生。流程重组有利于及时、准确、科学地管理手术切除的标本，加强了可操作性，确保每一份病理标本的安全送检。同时明确手术室护士、手术医生和病理科工作人员各自的职责，加强工作责任心，杜绝了病理标本的混淆、遗失的可能性，保障了患者的利益。

3.1.4对全员进行手术标本在后期治疗中重要性的培训，尤其是对低年资护士。因为标本的遗失或者错误标记，都可能影响患者的后期治疗。

3.2流程重组

针对手术标本管理中存在的问题，结合工作中内在的逻辑关系，包括病理标本的保管程序、处置程序和送检程序，我科重组流程，白天：洗手护士→病理组织库专人交接，病理组织库人员下班后：洗手护士→标本班交接，标本班下班前通知各洗手护士，洗手护士→值班人员交接→上锁，第二天：标本班→值班人员交接→病理科。

交接内容：患者姓名、科室、床号、住院号、标本名称、数量、病理单。

综上所述，手术室护士要高度重视手术病理标本的重要性,严格执行标本安全管理制度,环环相扣,全方位监管,才能保证标本安全送检,提高医疗质量,保障患者权益。

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-全文完-