动脉瘤性SAH治疗指南PPT课件.pptx

2012AHA/ASA动脉瘤性SAH

治疗指南（2012.05.03）AHA/ASA美国心脏学会/美国卒中学会1

内容引言流行病学临床治疗和诊断手术和血管内治疗救治机构选择并发症处理总结2

引言动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。美国每年发病达3万人。死亡率高达45%。AHA/ASA：根据MEDLINE2006.11.01~2010.05.01文献，更新了2009版指南。3

流行病学发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰22.5/10万人。美国年发病率3万人。发病率随年龄而增高，多为40-60岁。女性多于男性，1.2：1危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒。家族性颅内动脉瘤综合征：1~3代2例。4

CT平扫：基底池出血呈“星状征”5

CT：65y女性，HuntHess4级6

aSAH预防无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发生。高血压是常见的出血性卒中危险因素。直接证据：戒烟降低aSAH风险。不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。7

推荐：预防aSAH推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（IA）。治疗高血压可降低aSAH风险（IB）。避免吸烟、酗酒降低aASH风险（IB）。讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（IIbB）。New素食可能降低aSAH风险（IIbB）。New家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIbB）。推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗（IB）。New8

病程和预后aSAH30d死亡率33-50%。出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响aSAH预后。动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后。9

推荐：aASH病程和预后采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（IB）。早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH患者（IB）。出院后应对aSAH患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估（IIaB）。New10

急救评估-诊断不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。急诊科需高度警惕。CT的诊断敏感性并非100%，CT（—）需做诊断性腰穿。80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。“前驱”头痛20%。可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。11

推荐：临床表现/诊断aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕aASH（IB）。急诊诊断流程为头部CT平扫，如（—）行腰穿（IB）。CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如CTA（—）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIbC）。New发病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、质子密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIbC）。NewDSA和3DRA适于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（IB）。New12

急救评估-急诊评估2/3aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。评估并处理ABC。急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（HuntHess，Fisher量表、GCS）。必要时转至相应的中心。13

急救评估-预防再出血近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。sBP160mmHg再出血更常见。抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。14

预防aSAH后再出血医疗措施从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（IB）New降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg是合理的。（IIaC）New对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（72h）氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIaB）Revised15

aSAH的手术和血管内治疗ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9%vs血管内治疗2.9%。不完全闭塞率和复发率：手术夹闭血管内治疗。治疗时间与术前再出血率相关：0-3d，5.7%4-6d，9.4%7-10d，12.7%11-14d，13.9%15-32d，21.5%术后再出血与时间间隔无关（1.6%）16

aSAH的手术和血管内治疗手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术资料。住院死亡率：1.8%-3.0%。存活者预后不良：8.9%-22.4%。ISAT：1y死