院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗.ppt

常见MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌（2005年ATS指南）第31页,共42页，星期六，2024年，5月常见MDR病原体的治疗最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。不动杆菌属（2005年ATS指南）第32页,共42页，星期六，2024年，5月针对细菌产酶——舒巴坦有效抑酶[5]1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜2.舒巴坦灭活b-内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与β-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制β-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的β-内酰胺环逃逸β-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.第33页,共42页，星期六，2024年，5月针对孔蛋白(Opr)缺失——舒普深经由更多

孔蛋白通道深入菌体内部[9]头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.第34页,共42页，星期六，2024年，5月针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]头孢哌酮舒巴坦+头孢哌酮舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs下降8倍。10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.第35页,共42页，星期六，2024年，5月HAP和VAP开始治疗的合适时间多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗第36页,共42页，星期六，2024年，5月采用CPIS定义VAP的改善63位病人，呼吸机使用72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPCPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别Lunaetal.CritCareMed2003;31:676-682第37页,共42页，星期六，2024年，5月Overall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)CPIS的变化第38页,共42页，星期六，2024年，5月ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS的变化与抗生素的合理性第39页,共42页，星期六，2024年，5月HAP和VAP停用抗生素原则确认为非感染性病因所致的浸润如肺膨胀不全、肺水肿感染症状/体征消除体温38.3?CWBC10,000/mm3胸片显示改善或无进行性发展无脓痰PaO2/F1O2250第40页,共42页，星期六，2024年，5月HAP和VAP抗生素治疗疗程多数为7-14天,决定的因素为到临床有反应的时间,而不是病原菌,因而在有反应后至少再用3天第41页,共42页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第42页,共42页，星期六，2024年，5月****