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2024心衰预防、治疗到康复指南建议

随着我国人口老龄化加剧，我国心衰患病率呈持续升高趋势[1]，严重影响患者健康。指南对心衰的分期进行了更新，涵盖了从仅具有心衰危险因素阶段至终末期心衰阶段的整个事件链，并强调防治并重的理念[2]。

心衰如何预防？

一旦发生心衰，很难治愈或逆转，因此心衰的预防尤为重要。2022ACC心衰指南根据心衰发展进程将心衰分为A、B、C、D四期，心衰的预防重在A期（心衰风险期）和B期（心衰前期）[3]。

图1.心衰分期

心衰风险期（A期）是防治心衰的第一道防线，应积极控制高血压、糖尿病、肥胖等各种危险因素，优化心血管疾病（CVD）治疗，对于2型糖尿病（T2DM）合并CVD或CVD高危患者应使用钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以预防心衰住院风险，如图1[3]。由于A期患者缺乏与心衰相关的临床症状，患者乃至医生常对其危险性认识不足，因此应加强医生防控各种心血管疾病危险因素的意识、加强患者健康教育是守好这道防线的根本保障[2]。

心衰前期（B期）是预防心衰的第二道防线，B期的心脏病变多具有可逆性或可控性，积极合理的综合治疗有助于预防或延缓心衰的发生。一般来说，所有对于A期的建议也适用于B期患者[2,3]。

图2.2022ACC指南对心衰A期和B期的管理建议

心衰如何治疗？

症状性心衰（心衰C期）患者的治疗目的主要是在于延缓心衰的发展进程、降低死亡率。近年来，国内外各大指南均根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）[4]。?那么，对于不同类型的心衰该如何治疗？权威心衰指南这样说：

01、HFrEF患者的治疗

指南指导的药物治疗（GDMT）是HFrEF药物治疗的主要手段[3]。随着DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等一系列研究的发布，SGLT2i在心衰治疗领域的获益备受关注[5]。

2021ESC心衰指南将SGLT2i列为HFrEF心衰患者的基石用药[6]，至此，心衰基石药物从原来的“金三角”变为“新四联”，开启了HFrEF心衰治疗“新四联”时代。同时，2021ESC指南指出，对于所有HFrEF患者，首先推荐“新四联”用药，再进行个体化调整。

指南也不再强调用药顺序，而是建议尽早应用“新四联”，然后再逐个滴定剂量[5,6]。2023ESC心衰指南未对HFrEF患者的管理建议进行更新，将继续延用2021ESC心衰指南的推荐。

表1.?2021ESC心衰指南推荐的HFrEF患者药物治疗

2022ACC心衰指南也指出，针对HFrEF患者的GDMT包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i四类。对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在T2DM，建议使用SGLT2i来降低心衰住院和心血管死亡风险。可同时将HFrEF的GDMT以初始（低）剂量开始治疗。或者可按临床或其他因素指导的顺序开始治疗，在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量[3]。

02、HFmrEF和HFpEF患者的治疗

长期以来，HFpEF患者一直是心衰的治疗难点之一。广泛用于HFrEF患者治疗的ACEI/ARB、、β受体阻滞剂和MRA均未被具有足够统计学效应的随机化临床试验证实可以改善HFpEF患者的临床预后[2]。直到EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究结果的发布，SGLT2i恩格列净和达格列净被大型随机对照研究证实能改善HFmrEF和HFpEF患者的预后[2]。

基于此，2023ACCHFpEF共识推荐，若无禁忌证，所有HFpEF患者都应启动SGLT2i治疗[7]；2023ESC心衰指南对HFmrEF和HFpEF患者的治疗进行了重点更新，指南推荐SGLT2i用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗，以降低HF住院或心血管死亡风险，且是最高级别推荐（IA类推荐）[8]；2023HFpEF诊断与治疗中国专家共识也推荐HFpEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险（推荐强度：强，证据质量：A）[4]。

表2.2023ESC心衰指南推荐的HFmrEF和HFpEF药物治疗

心衰合并症应如何处理？

01、心衰合并糖尿病或慢性肾脏病

合并糖尿病的心衰患者预后较差[9]，建议优先选择安全性好又能减少心衰相关事件的降糖药物[6]。2023糖尿病患者心血管疾病指南建议，所有T2DM合并慢性心衰（HFrEF、HFmrEF和HFpEF）患者均应接受SGLT2i进行治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险[9]。2023心衰指南指出，推荐SGLT2i用于慢性肾脏病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险[8]。

表3.?20