重症患者的营养支持经典.ppt

**第2天，患者TNA的输注速度提高至预定速度65ml/h，总液体输注速度提高至150ml/h，但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡此时实验室检查如下：Na138mmol/L；K2.9mmol/L；Cl96mmol/L；HC03-29mmol/L；BUN6.9mmol/L；Cr41umol/L；GIu15.4mmol/L；Ca2.0mmol/L；Mg1.2mg/dl；P1.8mmol/L；AIb26g/L。动脉血气：pH7.46；PO298mmHg；PCO298mmHg；HC03-30mmol/L患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？制定一个监测患者的营养支持治疗是否充分和发现、阻断不良反应的方案**低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第24～48小时原因：（1）钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；（2）组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾；(3)大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；(4)鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；(5)应用氢化可的松有关处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾**高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者原因：（1）应激性高血糖；（2）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；（3）应用皮质激素前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用**应激性高血糖是危重症患者普遍存在的临床现象和直接影响病人预后的独立因素。危重症患者的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入量与速度直接影响血糖水平。多项前瞻与回顾性临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用。因此，正确处理危重症患者的应激性高血糖，对于提高其综合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗，严格将血糖控制在理想范围。应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征的血糖升高，其增高的程度与应激程度成正比，但又常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施营养支持强化胰岛素治疗期间，应当严格遵守营养支持治疗原则，密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止发生低血糖。综合多项临床研究结果，目标血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。**临床经过术后第5天：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部CT示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染(科赛斯+特治星+环丙)、抗休克、抗全身炎症反应(乌司他丁)、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等术后第7天：体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。术后第12天脱机术后第13天：复查肺部CT显示肺部渗出基本吸收术后第15天：转出中心ICU术后第34天：出院**Why——为什么要对住院患者实施营养支持？Who——哪些住院患者需要实施营养支持？When——何时对住院症患者实施营养支持？What——住院症患者的营养支持需要提供哪些营养素？How——如何对住院症患者实施营养支持？**住院患者的营养风险筛查(NutritionalRiskScreening,NRS)是与疾病有关、与结局有关的简单的筛查工具(Tool)，每次操作仅需要10分钟左右，也无需取血检查。营养风险筛查可以判断是否应该给予患者临床营养支持。在下一步时：设计临床营养支持计划，需要开营养用药处方。此过程中，有时需要有肝肾功能“评定(Assessment)”。****欧洲肠外肠内学会（ESPEN）工作小组根据近20年来发表的128个随机对照研究（RandomizedControlledTrial,RCT）来分析和评价营养支持的有效性，制定出营养风险筛查（NutritionRiskScreening2002,NRS2002)的规范方法。这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。************“评定”(assessment)内容包括6个方面（依据ESPEN教育委员会主编教材3rdEd,2007：（1）病史和检查－考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况；（2）疾病状况－病史资料，临床检查等；（3）功能评价－因营养不足引起的精神和身体功能异常（4）实验室检查－炎