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国籍状况声明书

声明人姓名：性别：出生日期：

中国护照号码（如有）：

中国身份证号码（如有）：

当地联系电话：

当地住址：

《中华人民共和国国籍法》第三条规定，中华人民共和国不承认中国公民具有双重国籍；第九条规定，定居外国的中国公民，自愿加入或取得外国国籍的，即自动丧失中国国籍。

《中华人民共和国护照法》第十三条规定，申请人有下列情形之一的，护照签发机关不予签发护照：（一）不具有中华人民共和国国籍的；（二）无法证明身份的；（三）在申请过程中弄虚作假的；第十七条规定，弄虚作假骗取护照的，由护照签发机关收缴护照或者宣布护照作废；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

如申请人为16周岁以上，请申请人在以下声明处签字：

我清楚知悉上述条款，声明本人至今为止没有自愿加入或取得除中国外的其他国家国籍。以上声明如有不实，本人将承担由此引起的一切法律责任和后果。

其他需要声明的事项（可另纸说明）：

声明人签字：日期：

如申请人为16周岁以下，请监护人在以下声明处签字：

我（系申请人的□父亲□母亲□其他法定监护人）清楚知悉上述条款，声明申请人至今为止没有自愿加入或取得除中国外的其他国家国籍。以上声明如有不实，本人将承担由此引起的一切法律责任和后果。

其他需要声明的事项（可另纸说明）：

声明人签字：日期：